DEPARTMENT OF HOMELAND SECURITY
U.S. Customs and Border Protection
OMB No. 1651-0109
Expires 08/31/2012
关岛 – 北马里亚纳群岛联邦 (CNMI) 签证豁免信息
说明:�每位未持访问签证之非移民访问者，若为�8 CFR 212.1(q) 中所列合格国家*之一的公民并申请进入关岛或北马里
亚纳群岛联邦及逗留最多四十五�(45) 日者，必须填写此表。本规定仅适用于进入关岛或北马里亚纳群岛联邦。禁止以
本规定为依据进入美国的其它地区。请用笔以英文大写字母填写，字迹必须清楚。请填写第�1-9 项，并于仔细审阅全
部信息后在表格底部签名并注明日期。年龄不足十四����岁的儿童，其表格必须由父母、监护人或其它可负责之成人
签名。所有项目填毕后，将本表格连同填妥之CBP I-94 表（抵境�离境记录）呈缴美国海关与边境保护局。* 航空公司
可提供合格国家的最新名单。
1. 姓（须与护照完全一致）
2. 名
3. 曾用名�
4. 出生日期（日�月�年）�
5. 出生地点（城市和国家）�
6. 护照号码�
7. 护照颁发日期（日�月�年）�
8. 你以前是否申请过美国移民或非移民签证？
�否������是（如果回答为是，请继续填写以下各部分）
申请地点
申请日期（日�月�年）
申请的签证类型�
�
是否核发签证���
�否���� �是�
你的美国签证是否曾被吊销？
�否
�是
���所有申请人必须阅读并回答以下问题：属于法律界定
不得进入美国之具体类别者不能享受免签证（事先已获豁
免者除外）。有关此等类别以及其中是否有任何类别可能
适用于你本人之完整信息，可向美国海关与边境保护局索
取。一般涵盖以下人士：�
患有传染性疾病（如结核病）或严重精神病者；�
曾因任何违法或犯罪而被逮捕或定罪者（即使已经特
赦、大赦或被其它类似法律赦免）；�
被认为染有毒瘾或贩毒者；�
先前曾从美国递解出境或非法进入美国者；�
通过欺骗或蓄意谎报而寻求、曾经寻求或取得签证或其
它文件或进入美国者；�
曾参与任何恐怖分子活动或为恐怖主义组织成员者；�
曾在纳粹政府或纳粹德国政府任何占领区或盟国政府之
直接或间接控制下下令、煽动、协助或以其它方式参与
对任何人因种族、宗教、国籍或政治观点而进行迫害
者，或在任何国家参与种族灭绝者。�
以上是否有适用于你的情况�
�否�
�����
�是
（若回答为是，你可能被拒绝进入关岛或北马里亚纳群岛�
�联邦）
重要通知：你被准许进入关岛或北马里亚纳群岛联邦最多四十五�(45) 天。你不得申请：(1) 改换非移民身份；�
(2) 将身份调整为临时或永久居民；或�(3) 延长逗留时间。
警告：如果你先前曾违反任何根据关岛�北马里亚纳群岛联邦签证豁免计划（或之前的关岛免签证计划）准许进入美
国的条款，你就无资格进入关岛或北马里亚纳群岛联邦。违反目前的准入条款将导致你被递解离开关岛或北马里亚纳
群岛联邦。非移民若未经授权而接受就业将遭遣返。� �
放弃权利：兹声明本人放弃对 CBP 官员就本人准入资格所做之决定要求复审或上诉，或对遣返程序中的任何行动提
出抗辩（除非基于申请庇护之原因）的权利。��
认证：兹声明本人已读过及理解本表格的所有问题和陈述。本人所提供之回答尽本人所知及所信皆真实无误。�
签名
CBP Form I-736 Chinese (Sim.) (10/08)
日期
��
精简文牍法案通知：本表若未标示当前有效的 OMB 控制编号，则不要求个人对资料收集做出回应。收集资料所需时
间估计为每份回应平均 5 分钟，包括阅读填表说明，查索现有资料来源，汇总和保持所需资料，以及填写和审核所收
集资料。如果你对此项时间负担估计或资料收集工作的任一方面有意见，包括有关减少此项负担的建议，请致函：
U.S. Customs and Border Protection, Office of Regulations and Rulings, 799 9th Street, NW., Washington DC 20229.