de SALUDde laEN elSISTEMA de Informacidellosactividadactividad de SALUD

Cesar Vílchez Inga Director General Oficina General de Tecnología de la Información Gladys Maria Garro Núñez Directora Ejecutiva Oficina de Gestión de la Información Luis Pedro Valeriano Arteaga Jefe de Equipo Producción y Base de datos GUIA DE USO Y REGISTRO DIARIO DE ATENCION Y OTRAS ACTIVIDADES DE SALUD EN LA HOJA HIS MINSA / Ministerio de Salud. Oficina de General de Tecnología de la Información/Oficina Gestión de la Información Lima: Ministerio de Salud; 2020 ESTADÍSTICAS DE SALUD / INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA DE DATOS / SISTEMAS DE INFORMACIÓN, estadística & datos numéricos / SISTEMA DE REGISTROS / CODIFICACIÓN CLÍNICA / ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD/ CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES / SERVICIOS PREVENTIVOS DE SALUD / CONSULTA MÉDICA A DOMICILIO / ESTRATEGIAS NACIONALES / MANUALES GUIA DE USO Y REGISTRO DIARIO DE ATENCION Y OTRAS ACTIVIDADES DE SALUD EN LA HOJA HIS MINSA Ministerio de Salud. Oficina de General de Tecnología de la Información/Oficina Gestión de la Información Elabora el manual: Lic. Luis Pedro Valeriano Arteaga Equipo de Trabajo: Lic. Aldo Enrique Balta Vilca Ing. Adhemir Reynel Bellido Delgado Ing. Martin Juan Jaramillo Morales Diseño y Diagramación Julie Guillen Ramos © MINSA, Enero 2020 Ministerio de Salud Av. Salaverry N° 801, Lima 11-Perú Telf.: (51-1) 315-6600 www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe 1ª. edición, enero 2020 Versión digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp (o según ruta asignada por la Biblioteca Minsa) Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 4 Guía de Uso y Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud en la Hoja HIS Minsa 2020 Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 5 Introducción La Oficina General de Tecnología de la Información del Ministerio de Salud, a través de la Oficina Ejecutiva de Gestión de la Información pone a disposición del personal de salud que realiza actividades de prestación en la consulta ambulatoria y del personal de las oficinas de Estadística el presente documento técnico, el mismo que permitirá garantizar la calidad del registro y codificación de las diversas y variadas actividades que se realizan en la práctica diaria en los establecimientos de salud del primer y segundo nivel en todo el país, a través de ejemplos de prácticos de registro y codificación de diagnósticos, actividades y procedimientos usados con más frecuencia en el marco de los Lineamientos de Política y la actual organización de las Estrategias Sanitarias Nacionales y Etapas de Vida. Para la actualización de versión del sistema HIS, se han realizado varias acciones de mejora, los cuales pasamos a detallar: a. Actualización de códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) b. Incorporación del Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud CPMS. Aprobado según R.M. 902-2017/MINSA c. Incorporación de códigos específicos de la Clasificación completa de diagnósticos NANDA 2018-2020 d. Actualización del catálogo de Pertenencia Étnica en el sistema de información R.M. Nº 975-2017/MINSA Aprueba la Directiva Administrativa Nº240-MINSA/2017/INS Para garantizar que el sistema de información cumpla con el rol de soporte para la gestión sanitaria, es necesario que los encargados de la ejecución de estos procesos conozcan la estructura y funcionamiento del Sistema HIS, estas competencias técnicas se fortalecen con el contenido de la presente Guía que el equipo de la Oficina de Gestión de la Información del Ministerio de salud pone a disposición del amplio y heterogéneo grupo de usuarios. Objetivo Utilizar la hoja HIS como único formato de recojo de información la cual debido a las actualizaciones realizadas en el Sistema de Información en Salud HISMINSA, ha sido adecuada a las necesidades actuales. Ámbito de Aplicación La presente guía para el registro de la hoja HIS (instrumento de recojo de datos) será de cumplimiento para todos los Establecimientos de Salud de Gerencias, Direcciones Regionales y Direcciones de Redes Integradas de Salud a nivel nacional. Incluye: Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 6 1. A todo el personal de salud que brinda atención en consulta ambulatoria en actividades de tipo preventivo promocional. 2. Al personal de las Oficinas de Estadística de los Establecimientos de Salud, Microredes, Redes de Salud, Gerencias de Salud, Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Redes Integradas. 3. A los coordinadores y responsables encargados de la gestión de las Estrategias Sanitarias y Etapas de Vida. 4. Finalmente servirá a todos los directivos, profesionales, médicos, personal asistencial personal de estadística y otros que tengan responsabilidad directa con el Sistema de Información en salud. Aspectos Generales del Sistema de Información de Consulta Ambulatoria - HISMINSA El sistema de información en consulta ambulatoria (HIS), es un conjunto de elementos que interactúan entre sí desarrollando procesos manuales y automáticos orientados al tratamiento y administración de datos e información generados en los servicios de consulta externa de los establecimientos de salud, los datos generados se almacenan, se procesan y se interpretan para;  Llevar un control de los servicios prestados a los usuarios.  Obtener estadísticas.  Obtener datos epidemiológicos.  Elaborar perfiles  Establecer los costos de la atención prestada a cada paciente, etc. Del Instrumento de recojo de datos El instrumento de recojo de la información es el “Registro diario de atención y otras actividades de salud”, (Anexo N° 1) por intermedio de este se traslada la información generada en la consulta al sistema informático HISMINSA. El formulario en su diseño presenta dos partes principales, los Datos Generales y los Datos específicos estos se encuentran distribuidos en casilleros enumerados y descritos respectivamente; por cada formulario se completan los datos generales y hasta 22 registros con datos específicos correspondientes a la atención y/o actividad de salud. Responsabilidad del registro La responsabilidad del registro de la actividad en el formulario Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud, corresponde a la persona que realiza la atención o desarrolla la actividad Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 7 Y debe hacerse en el momento que se produce la atención o se realiza la actividad de salud correspondiente Acopio y Procesamiento de Registros Los formularios deben ser acopiados y procesados diariamente (digitados), Es de responsabilidad del personal de salud asistencial la entrega oportuna de los formularios al punto de digitación para su procesamiento y la disponibilidad de la información está en relación a la entrega oportuna de los formularios al punto de digitación. Los formularios digitados deberán ser agrupados en lotes, una vez ingresados al sistema (procesados), deben ser devueltos al establecimiento de salud de origen (donde se registraron las atenciones) en un plazo no mayor de un mes o al cabo del término de la digitación y control de calidad de procesamiento correspondiente (bajo responsabilidad del personal de la oficina de estadística). Cada establecimiento de salud es responsable de archivar los formularios en un lugar adecuado, evitando su deterioro y manteniéndolas de acuerdo a las normas de archivo. Del flujo de la información La información generada en los servicios de consulta externa de los establecimientos de salud, luego de ser registrada en los formularios son entregados al personal de estadística quienes realizan el control de calidad respectivo y si no tienen equipo de cómputo para el almacenamiento de la información es referida al punto de digitación a donde corresponda. Del control de calidad del registro y codificación El control de calidad de la información del sistema se realiza en los diferentes niveles y momentos según corresponda, El primer momento del control de calidad es posterior al registro y codificación de la actividad, esta es realizada por el personal de estadística del establecimiento de salud y debe ser rutinario, día a día a fin de evitar sobrecarga en la cantidad de registros a ser evaluados, de identificarse un problema en la calidad, ya sea de registro o codificación debe hacerse de conocimiento del personal responsable de la actividad, (proceso de interacción que a través de la mejora continua permite optimizar la calidad). En el nivel de las Microredes, Redes, Diresas/Geresas/Diris el control de calidad se orienta a la identificación de errores en la consistencia de la data, número de registros, duplicidades en el digitado y el de casos de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica. Los errores identificados se corrigen en donde se generó el dato. Fecha de envío de Información De acuerdo al cronograma establecido por la Oficina de General de Tecnologías de Información las Diresas/Geresas/Diris la información se cierra los 20 del mes siguiente. Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 8 * Para las actividades de Inmunizaciones, la fecha de cierre es el 10 c/mes según OFICIO CIRCULAR 208-2018-DVMS-SP/MINSA Del Monitoreo Los establecimientos de salud y los diferentes niveles administrativo organizacional deben tener un equipo responsable del monitoreo, análisis y control de calidad del sistema de información HIS, bajo responsabilidad de la Diresas/Geresas/Diris, el mismo que debe ser responsable de la evaluación de la oportunidad, cobertura y calidad de registro de la información en la región. Uso del formulario de “Registro diario de atención y otras actividades de salud” El formulario debe ser utilizado por todos los profesionales, técnicos y auxiliares que brindan atención directa a los pacientes en todos los servicios de consulta externa, así como en, actividades preventivo promocionales (APP) y actividades en animales (AAA) a nivel de comunidad. A continuación algunas características generales de uso:  Cada formulario es de uso individual, es decir; una misma hoja no puede ser usada por dos personas.  Se puede registrar atenciones y/o actividades de más de un día en un mismo formulario, siempre y cuando no pertenezcan a diferentes personas.  Se utiliza un formulario por turno, pudiéndose registrar en un mismo formulario atenciones y/o actividades de más de un día siempre y cuando no pertenezcan a diferentes personas y correspondan al mismo turno.  No se registran en un mismo formulario atenciones de diferentes meses.  Se registrarán las atenciones y/o actividades realizadas en la fecha que se realiza la prestación  La información registrada en la Historia Clínica del paciente debe ser consignada íntegramente en el formulario HIS como el diagnóstico, actividad o procedimiento. Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 9 Registro y codificación de diagnósticos, procedimientos y Otras actividades de Salud Datos Generales Son los datos que constituyen la información básica similar para cada una de las atenciones y/o actividades de salud realizadas. Organización de la Hoja HIS El suministro de los formularios de registro diario a los establecimientos, debe hacerse en función al número de hojas entregadas con información. Cada estadístico de establecimiento asignará un número correlativo a cada una de sus hojas y las entregará a cada consultorio o servicio y están organizadas por:  Lote: Compuesto por Hojas HIS que tiene como máximo 20 hojas  Página: Correlativo de cada una de las hojas del lote  Fecha de Procesamiento: Día del registro en el Sistema HISMINSA  Documento de identidad (DNI) del Digitador Los ítems correspondientes a los datos generales son los siguientes: 1) Turno (mañana, tarde y noche): Registre marcando con un aspa (“X”) sobre “Mañana”, “Tarde” y “Noche” para indicar el turno de la atención brindada, esto por cada formulario de registro, en el caso de realizar atenciones en los tres (03) turnos deberá usar un formulario por cada turno de atención. No se pueden registrar en un mismo formulario HIS las atenciones de la mañana, tarde y noche, así sean realizadas por un mismo personal de salud. 2) Año: Registre el año de la atención brindada y/o actividad de salud desarrollada. 3) Mes: Registre el mes de la atención brindada y/o actividad de salud desarrollada usando dos (2) dígitos. 4) Nombre de Establecimiento de Salud: Registre el nombre de establecimiento de salud en donde se realiza la atención, cada Establecimiento tiene un código de identificación el cuál se encuentra registrado en la Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud (IPRESS), este código relaciona el ámbito geográfico (departamento, provincia y distrito) y administrativo (DIRESA/GERESA/DIRIS) del establecimiento. AÑO MES DNI FECHA PROCES. MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) LOTE NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN TURNO PAGINA M T N Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 10 5) Unidad Productora de Servicio de Salud (UPSS): Registre en nombre de la unidad productora de servicios. La Unidad Productora de Servicios de Salud es la relación ordenada de las denominaciones y códigos estándar de los servicios de salud de atención directa y servicios de salud de atención de soporte en los establecimientos de salud. 6) Nombre del Responsable de la Atención: Registre los nombres y apellidos de la persona que realiza la prestación de salud el registro debe ser claro y legible considerando los nombres. Todo personal que realice prestaciones directas con los pacientes en la consulta externa del establecimiento debe ser ingresado en el módulo de Personal de Salud del sistema HISMINSA todos sus datos personales como:  Nº de Documento Nacional de Identidad (DNI)  Nombres y Apellidos completos  Sexo  Fecha de nacimiento  Profesión (Indicar especialidad de ser el caso)  Nº de Colegio Profesional  Estado laboral  Fecha de Alta  Condición laboral Es de responsabilidad de cada prestador entregar esta información en la oficina de estadística o quien haga sus veces para que en el punto de digitación se ingresen los datos al sistema, sin este pasó previo no podrá digitarse ningún registro de la producción en los servicios de salud. Datos Específicos Son datos particulares a cada atención y/o actividad de salud, que cambian de acuerdo a las características individuales de cada uno de los pacientes en el caso de las atenciones; o de los grupos de pacientes en las actividades de salud.  Registrar los Nombres y Apellidos del Paciente, este registro nos permitirá verificar con el Documento Nacional de Identidad - DNI proveniente de RENIEC.  Registrar Fecha de Nacimiento, este registro es opcional se utiliza especialmente en los pacientes extranjeros.  Registrar Fecha Ultimo de Resultado de Hemoglobina (Hb) observado (sin realizar el ajuste por altura). Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 11  Registrar Fecha de última Regla, este registro permitirá determinar la edad gestacional y la fecha probable de parto. si no se cuenta con el dato se registra la fecha de la primera ecografía. 7) Día de la Atención: en el casillero que corresponde registre con números arábigos el día en que se realiza la atención. 8) Documento de Identidad, Número de Historia Clínica y Ficha Familiar: 8.1 Documento de Identidad (DNI/Carné de Extranjería): Registre el número de Documento nacional de Identidad (DNI) del paciente en el caso de que sea PERUANO y Número de Carné de Extranjería etc. en el caso de que sea EXTRANJERO, pasaporte, Documento de identidad Extranjero, Sin documento y CNV. 8.2 Número de Historia Clínica/ Ficha Familiar: Registre el dato de acuerdo a la naturaleza de la actividad que se realiza, de tal forma que: a) En una Atención: Registre el número de la Historia Clínica o Ficha Familiar de la persona que recibe la atención o actividad.  Si fuera el caso de Fichas Familiares, al número asignado a la ficha familiar separe con un guion el número correspondiente a cada integrante del hogar. Ejemplo: 142543-01 b) En una Actividad Preventivo Promocional: Registre las siglas APP, acompañadas del código que identifica al lugar, institución o grupo humano organizado donde o con quien se realiza la actividad (colegios, municipalidades, club de madres, vaso de leche, niños, adultos, gestantes, autoridades, etc.). Ejemplo APP140 (Actividad con Niños). c) En una Actividad en Animales: Registre las siglas AAA, seguidas del código que identifica el tipo de animal en quien se realizó la actividad. Ejemplo: AAA101 8.3 Gestante y Puerpera Gestante: Definición Operacional: Son todas las intervenciones preventivas que se realizan durante la atención prenatal. Lo realiza el Médico Gineco Obstetra, Médico Cirujano y Obstetra; a partir de los establecimientos de salud del I nivel. D.N.I. ESTA- SER- CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA SEXO BLEC VICIO CIE / CPT GESTANTE/PUERPERA ETNIA P D R 1º 2º 3º NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R FINANC. DIAGNÓSTICO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TALLA M DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE C C 2. P F R D EVALUACION ANTROPOMETRIC A HEMOGLOBINA M PC Pab PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINA EDAD DISTRITO DE PROCEDENCIA CENTRO POBLADO VALOR LAB Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 12 Puerpera: El puerperio, también llamado postparto, puede definirse como el periodo de tiempo que comienza en la finalización del parto normalmente 6-8 semanas, o 40 días postparto, cuando vuelve a la normalidad el organismo femenino. 9) Financiador de Salud: Registre el código que corresponda al tipo de financiador que subvenciona la atención del paciente La prestación de salud puede ser cubierta por uno o más financiadores según la siguiente codificación: El código 1 = USUARIO indica que la atención ha sido pagada por el mismo paciente (lo que se denomina algunas veces como usuario PAGANTE. El código 2 = SIS indica que el paciente es asegurado por el Seguro Integral de Salud Los códigos 3,4, 5, 6, 7,8 y 9 solo se registran cuando existe un convenio de institución a institución. El código 10 = OTROS se registran exoneraciones “gratuitas” de actividades efectuadas por las estrategias sanitarias. El código 11 = EXONERADO se registran exoneraciones efectuadas por la Asistenta social del establecimiento de salud 10) Pertenencia Étnica: Es el reconocimiento que a una persona hace de un conjunto de características socioeconómicas y culturales, que considera como propias tales como el idioma, la cosmovisión, formas de producción, relaciones de parentesco, etc., frente a grupos con particularidades diferentes. Propósito: Facilitar el registro sistemático de las poblaciones étnicas para conocer su perfil epidemiológico y con ello hacer posible la disminución de indicadores de morbilidad. La R.M. Nº 975-2017/MINSA Aprueba la Directiva Administrativa Nº240- MINSA/2017/INS: Directiva Administrativa para el Registro de la Pertenencia Étnica en el Sistema de Información de Salud El registro de la Pertenencia Étnica en la hoja HIS se inicia cuando el personal de salud que brinda la atención le pregunta al paciente que etnia se siente o se considera, seguidamente se registra la etnia según el código de la Pertenencia Étnica. En caso de menores de edad o un adulto con discapacidad, que le impida dar respuesta, se considera el dato proporcionado por el responsable de la persona. El proveedor no debe suponer la respuesta. 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL IT EM 09 : F IN A N C IA D OR D E SA LUD Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 13 CÓDIGO GRUPO ÉTNICO OTRA DENOMINACIÓN 1 Achuar Achual, Achuale, Achuare 2 Aimara Aru 3 Amahuaca Amin w aka, Yora 4 Arabela Chiripuno, Tapueyocuaca 5 Ashaninka Campa ashaninka 6 Asheninka Ashaninka del Gran Pajonal 7 Aw ajún Aents, Aguaruna 8 Bora Booraa, Miamuna, Miranha, Miranya 9 Capanahua Buskipani, Nuquencaibo 10 Cashinahua Caxinahua, Huni kuin, Kachinahua 11 Chamicuro Camikódlo, Chamicolos 12 Chapra Shapra 13 Chitonahua Murunahua, Yora 14 Ese eja Ese'ejja, Huarayo, Tiatinagua 15 Harakbut Amarakaeri, Arasaeri, Kisamberi, Pukirieri, Sapiteri, Toyoeri, Wachipaeri 16 Ikitu Amacacore, Iquito, Quiturran 17 Iñapari Inamari, Inapari, Kushitireni 18 Isconahua Isconaw a, Iskobakebo 19 Jaqaru Aimara central, Aimara tupino, Aru, Cauqui 20 Jíbaro Jibaro del río Corrientes, Shiw iar, Siw aro 21 Kakataibo Uni, Unibo 22 Kakinte Poyenisati 23 Kandozi Kandoshi 24 Kichw a Inga, Quichua, Lamas, Llacuash 25 Kukama kukamiria Cocama cocamilla, Xibitaona 26 Madija Culina, Kolina, Madiha 27 Maijuna Maijiki, Orejón 28 Marinahua Onocoin, Yora 29 Mashco Piro 30 Mastanahua Yora 31 Matsés Mayoruna 32 Matsigenka Machiguenga, Matsiganga, Matsiguenga 33 Muniche Munichi 34 Murui-muinanɨ Huitoto 35 Nahua Yora 36 Nanti Matsigenka 37 Nomatsigenga Atiri, Nomachiguenga 38 Ocaina Dukaiya, Dyo'xaiya 39 Omagua Ariana, Omagua yeté, Pariana, Umaw a 40 Quechuas Los pueblos quechuas no tienen otras denominaciones, más sí un conjunto de identidades, entre las que se encuentran: cañaris, chankas, chopccas, huancas, huaylas, kana, q'eros. 41 Resígaro Resigero 42 Secoya Aido pai 43 Sharanahua Onicoin, Yora 44 Shaw i Campo piyapi, Chayaw ita, Tshahui 45 Shipibo-konibo Chioeo-conivo, Joni, Shipibo 46 Shiw ilu Jebero, Shiw ila, Xebero 47 Tikuna Duuxugu, Ticuna 48 Urarina Itucali, Itukale, Kacha edze 49 Uro Uru 50 Vacacocha Abijira, Aushiri, Aw shira, A’éw a 51 Wampis Huambisa, Shuar-suampis 52 Yagua Nihamw o, Yihamw o 53 Yaminahua Jjamimaw a, Yora, Yuminahua 54 Yanesha Amage, Amuesha, Amuexia 55 Yine Chotaquiro, Pira, Piro, Simirinche 56 Afroperuano Zambo, Mulato, Negro; Moreno 57 Blanco Blanco 58 Mestizo Mestizo, Cholo 59 Asiatico descendiente Chino, Ponja 60 Otro Gitano, Rom, Cale CÓDIGOS PARA EL REGISTRO DE LA PERTENENCIA ÉTNICA EN EL HISMINSA Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 14 11) Distrito de Procedencia del Paciente (residencia los últimos 06 meses): Registre de acuerdo a las siguientes indicaciones: a) En una Atención: El distrito del domicilio actual del paciente en el momento de la atención. Se considera a una persona residente de un distrito cuando tenga permanencia estable a partir de los 06 meses. b) En una Actividad Preventivo Promocional APP: El distrito donde está ubicada la institución o el grupo humano organizado donde se realiza la actividad. Si el distrito no corresponde al ámbito geográfico del Departamento, Registre el distrito y el nombre del departamento para una adecuada ubicación. El sistema HISMINSA cuando inserta los datos de RENIEC, también incluye los datos del distrito residencia y muchas veces no está actualizado. Aquí debe verificar en la hoja HIS y actualizar el distrito de procedencia. Cuando el paciente es EXTRANJERO se deberá registrar el país de procedencia y su residencia habitual. 12) Centro Poblado: Se define como una concentración de viviendas contiguas, vecinas o adosadas entre sí, ubicada en el área rural de un municipio. Aquí se registra el centro poblado de su residencia habitual. 13) Edad: En la hoja HIS registre en valores numéricos y enteros, seguido del identificador del tipo de edad (días, meses o años de la persona atendida) a) En una Atención: Registre en la edad cumplida del paciente, colocando en números si ésta es referida a días (D), meses (M) o años (A), es decir: D = desde 01 día hasta los 29 días de edad. M = desde 01 mes hasta los 11 meses de edad. A = a partir de 01 año En el caso del recién nacido de horas registre 01 día. Este dato es referencial. b) En Actividades Preventivo Promocional APP y Actividades en Animales: Deje en blanco y trace una línea oblicua. En Sistema HISMINSA cuando se registra el numero del documento de identidad (DNI) el sistema importa los datos personales de RENIEC Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 15 14) Sexo: a) En una Atención: Marque “X” en el casillero correspondiente a:  M si la persona atendida es de sexo masculino  F si la persona atendida es de sexo femenino b) En Actividades Preventivo Promocionales (APP) y Actividades en Animales (AAA): Deje en blanco y trace una línea oblicua. 15) Perímetro Cefálico y Perímetro Abdominal: a) Perímetro Cefálico: Es la medida de la cabeza en su parte más ancha, de tal forma que el borde inferior de la cinta métrica pase por el arco superciliar a la altura de las cejas, sobre el pabellón auricular y por la prominencia occipital. Normalmente se expresa en centímetros (cm). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 cm. (XX.X) De acuerdo a la norma CRED para Perímetro Cefálico se mide hasta los 5 años (60 meses). Perímetro Abdominal: Es la medida de la circunferencia abdominal que se realiza para determinar el riesgo de enfermedades no transmisibles. Normalmente se expresa en centímetros (cm). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 cm. (XXX.X). 16) Evaluación Antropométrica y/o de Hemoglobina: a) Peso: Es la medición antropométrica de la fuerza de atracción a la tierra del cuerpo de una persona, que es utilizado para la valoración del estado nutricional. Normalmente se expresa en kilogramos (kg). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 kg. (XX.X)1 b) Talla: Es la medición antropométrica de la longitud o estatura de una persona, que es utilizado para la evaluación del crecimiento y valoración del estado nutricional. Normalmente se expresa en centímetros (cm). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 cm. (XX.X)1 c) Hemoglobina: Es una proteína compleja, constituida por el grupo hem (que contiene hierro y le da el color rojo al eritrocito) y una porción proteínica (la globina, compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas: dos cadenas alfa y dos cadenas beta). Es la principal proteína de transporte de oxígeno en el organismo. Normalmente se expresa en gramos por decilitros (g/dL). Se debe leer y registrar el valor de la medida con una aproximación de 0.1 g/dL. (XX.X) d) Fecha de Hemoglobina: Es la fecha de entrega de resultado de laboratorio de hemoglobina, su utilidad radica en que permite identificar en el tiempo el resultado y evita la duplicidad si es registrado en más de una ocasión por diferente personal de salud. Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 16 17) Al Establecimiento a) En una Atención: Marque “X” en la letra que define la condición del paciente respecto al establecimiento:  Nuevo (N): Es la persona que por primera vez en su vida acude a solicitar atención de salud en el establecimiento de salud.  Continuador (C): Es aquella persona que acude a atenderse en el establecimiento por segunda o más veces en el año.  Reingreso (R): Es la persona que acude por primera vez en el año al establecimiento, pero ya ha sido atendida anteriormente en el establecimiento de salud en años anteriores. Si el paciente es nuevo y se registra como tal en el establecimiento, la segunda vez que acude en el sistema HIS solamente podrá visualizar continuador o reingresante. b) En Actividades Preventivo Promocionales (APP) y Actividades en Animales (AAA): Deje en blanco y trace una línea oblicua. 18) Al Servicio: a) En una Atención: Marque “X” en la letra que define la condición del paciente respecto al servicio:  Nuevo (N): Es la persona que por primera vez en su vida acude a solicitar atención de salud en el servicio.  Continuador (C): Es aquella persona que acude a atenderse en el servicio por segunda o más veces en el año.  Reingreso (R): Es la persona que acude por primera vez en el año al servicio, pero ya ha sido atendida anteriormente en el servicio de salud en años anteriores. Si el paciente es nuevo y se registra como tal en el servicio, la segunda vez que acude al servicio en el sistema HIS solamente podrá visualizar continuador o reingresante. b) En Actividades Preventivo Promocionales (APP) y Actividades en Animales (AAA): Deje en blanco y tache con una línea oblicua. Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 17 A continuación presentamos los ítems relacionados con el estado de salud y/o las actividades realizadas al momento de la atención: Diagnóstico, Motivo de la Consulta y/o Actividad de Salud En el caso de enfermedades o Procedimiento, en el primer casillero debe registrarse el motivo de consulta o atención por el que acude el usuario, teniendo especial cuidado en hacerlo con letra clara y legible. No se deben utilizar abreviaturas ni siglas. En el caso de registro de otras actividades de salud, siga las instrucciones que se dan en el presente Documento Técnico de acuerdo a la actividad desarrollada. a) En una Atención: Anote el o los diagnósticos de morbilidad o estado de salud de la persona, la condición de riesgo, daños externos y causas de daños, siendo posible anotar “n” diagnósticos, Actividades y procedimientos. Tomando en cuenta el CIE y CPMS b) En Actividades Preventivo Promocional (APP): Registre como se describe a continuación En el 1º casillero la actividad realizada En el 2º casillero la estrategia sanitaria por la cual se realiza la actividad 19) Tipo de Diagnóstico: Marque con “X” solo una vez en una de las opciones para cada diagnóstico y/o actividad de salud e acuerdo a lo siguiente: a) En la Morbilidad:  Presuntivo (P): Se usa cuando no existe una certeza del diagnóstico y/o éste requiere de algún resultado de laboratorio. Su carácter es provisional.  Definitivo (D): Es el caso en el que existe la certeza de diagnóstico por clínica y/o por exámenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo proceso de la misma morbilidad en un mismo paciente.  Repetido (R): se marca cuando el paciente vuelve a ser atendido por el seguimiento de un mismo proceso o evento en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableció el diagnóstico definitivo. En ningún caso se volverá a marcar la "D" si el paciente ya tiene un diagnóstico Definitivo y viene a un control por el mismo episodio de enfermedad. En estos casos marcar SIEMPRE "R". Cuando un paciente viene referido, transferido o contra referido con un diagnóstico Definitivo, corresponde anotar el mismo diagnóstico como repetido “R”. b) En las Actividades Preventivo Promocional (APP) y Actividades en Animales (AAA), marque SIEMPRE “D” - Definitivo. c) En el caso Procedimientos médicos de salud marque SIEMPRE “D” - Definitivo Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 18 d) Lab: Este casillero debe ser llenado por el personal que brinda la atención. Su uso está sujeto a las consideraciones específicas que acompañan a los diagnósticos, procedimientos y APP. El casillero LAB cuenta con el registro de máximos tres valores los cuales están asociados al código de atención Este casillero tiene varios usos de acuerdo a las siguientes actividades de salud: a. El número de dosis de vacunas b. Controles de tratamiento, gestantes, niños, etc. c. Número de sesiones en actividades profilácticas. d. Insumos de Planificación Familiar e. Número de participantes en actividades de capacitación, sesiones educativas, sesiones demostrativas, etc. f. Actividades de seguimiento (controles, número de visitas). g. En actividades en animales, se registra la cantidad de animales. También se registran otras consideraciones especificadas en el desarrollo de las actividades de las diferentes estrategias sanitarias nacionales y etapas de vidas. e) Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) y Códigos de Procedimientos Médicos en Salud - CPMS: Este casillero debe ser llenado por el personal de salud que realizó la atención: f) La clasificación internacional de enfermedades - CIE10: Ofrece una manera de poder registrar una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, quejas y circunstancias de tipo social que están ocupando el lugar de los diagnósticos en los registros de salud. g) El Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud - CPMS aprobado según R.M. 902-2017/MINSA: Contiene la relación ordenada de los Procedimientos médicos con la finalidad de estandarizar la identificación (clasificación, denominación, codificación y descripción) de los procedimientos médicos y sanitarios del sector salud para los diferentes usos. Está basado en la codificación y clasificación. Current Procedural Terminología (CPT) internacional. 1º 2º 3º VALOR LAB Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 19 AÑO MES DNI D.N.I. ESTA- SER- CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA SEXO BLEC VICIO CIE / CPT GESTANTE/PUERPERA ETNIA P D R 1º 2º 3º 1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R 12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ A PESO N N 1. P D R D Hb R R 3. P D R IT EM S 17 Y 18 (C ON D IC ION D E IN GR ESO) 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO (*) Opcional FINANC. DIAGNÓSTICO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD M Pab F FECHA PROCES. MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) LOTE NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN TURNO PAGINA TALLA M DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE C C 2. M M C P R P C C 2. R C 2. F D M TALLA TALLA PC Pab M F P D R P D F M C C TALLA 2. PC Pab 2. M R P D R P D F M C C C F M 2. PC Pab M C C M M C 2. PC Pab P D R P D R F C C 2. TALLA PC C C 2. PC Pab P D R P D R C C 2. F Pab PC F M C C 2. D R C 2. TALLA P R M PC Pab M M F C PC Pab F R D EVALUACION ANTROPOMETRIC A HEMOGLOBINA M PC Pab PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINA EDAD DISTRITO DE PROCEDENCIA M CENTRO POBLADO TALLA TALLA TALLA TALLA TALLA F PC Pab M TALLA M M PC Pab M IT EM 09 : F IN A N C IA D OR D E SA LUD M VALOR LAB TALLA = Cm Hb = Valor Registrar el nombre del Centro Poblado F EC H A D E ULT IM A R EGLA Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la primera ecografia P IT EM 16 PESO = kg IT EM 12 D M T N Anexo 1 Sistema de Información de Consulta Externa HISMINSA Pág. 20