l To be retained by the encashing agent and forwarded to the International Tax Services Office
l À conserver par l'agent encaisseur pour expédition au Bureau international des services fiscaux
Name and address of encashing agent – Nom et adresse de l'agent encaisseur
NON-RESIDENT OWNERSHIP CERTIFICATE
WITHHOLDING TAX
CERTIFICAT DE PROPRIÉTÉ DE NON-RÉSIDENT
RETENUE D'IMPÔT
1
CERTIFICATION – ATTESTATION
I HEREBY CERTIFY that the information given is true and correct.
JE CERTIFIE PAR LES PRÉSENTES que les renseignements fournis sont vrais et exacts.
NR601 (99)
0044
Non-resident account number
Numéro de compte non-résident :
Description of security - Désignation du titre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Owner - Propriétaire
Agent - Mandataire
Signature
Date
. . . . . . .
Owner: Surname, first names, full Address - Propriétaire : Nom de famille, prénoms, adresse complète
o
Series No. - N de série
o
Name of beneficial owner - Nom du propriétaire réel :
Country of residence - Pays de résidence :
Foreign Social Security Number - N de sécurité sociale à l'étranger :
o
( )
Telephone number - N de téléphone :
Tax withheld - Impôt retenu
Tax rate applied - Taux d'impôt appliqué
Taxable amount expressed in Canadian currency
Montant imposable exprimé en monnaie canadienne
%
. . . . . . . . . . . . . . . .
l To be retained by non-resident owner or agent
l À conserver par le propriétaire non résident ou son mandataire
SEE INFORMATION ON REVERSE - VOIR LES RENSEIGNEMENTS AU VERSO 2
l To be retained by the encashing agent
l À conserver par l'agent encaisseur
SEE INFORMATION ON REVERSE - VOIR LES RENSEIGNEMENTS AU VERSO 3
l The encashing agent shall:
withhold non-resident tax (See "NOTE" below);
l
l
TAX – 5%
IMPÔT – 5 %
where the date of issue of the bond was on or before December 20,
1960, and the bond was issued or guaranteed by a Canadian
province.
lorsque la date d'émission de l'obligation est le 20 décembre
1960 ou une date antérieure et que l'obligation a été