Manitoba
Please Print or Type / Veuillez écrire en caractères d’imprimerie ou dactylographier.
1. Name to be noted / Nouveau nom à inscrire :
2. Name and address to which duplicate should be returned (include postal code)
Nom et adresse à laquelle le double doit être renvoyé (indiquer le code postal) :
3. Name of Contact Person
Personne-ressource
Tel (8:00-4:30) / Tél. (8h 00 à 16 h 30)
4. Former Noted Name: / Ancien nom inscrit :
5. Date Name Change Occurred: / Date du changement de nom :
6. Main Address where activity / undertaking is carried on / Adresse principale du lieu d’affaires / entreprise :
7.
If the name in no. 1 above is being noted by another organization, please provide the organization’s name and address:
Si le nom indiqué à la rubrique 1 ci-dessus fait l’objet d’une demande d’inscription par un autre organisme, veuillez donner le nom et
l’adresse de l’organisme :
8. Provide the names and addresses of two (2) members or officers:
Indiquez les noms et adresses de deux membres ou de deux dirigeants:
Full Name / Nom au complet Residence Address / Adresse de domicile
1. ________________________________________
2. ________________________________________
9. The signature of one of the registrants in no. 8 is required. / La signature d’un des inscrits indiqués à la rubrique 8 est exigée.
(Important: If the registrant is a corporation, the signature of a corporate officer and the office held is required.) / (Important : Si
l’auteur de la demande est une corporation, l’un de ses dirigeants doit signer la demande et indiquer le poste qu’il occupe.)
SIGNATURE: ________________________________ Please print individual’s name:
Nom de l’auteur de la demande, en
Office Held (if applicable): caractè