クレジットカード決済承諾書
宛て
:
有限会社ジーエストラベル （担当： ）
住所 :
大阪市中央区東心斎橋1-13-21 和田由３０２号
電話番号
06-6281-1230
Fax番号
06-6281-1255
私、 ____________________________________________________________ は
(カードに記載される名義人のお名前をローマ字でご記入下さい）
□JCB / □AMEX
下記に相当する支払いを □VISA / □MASTER で決済すること承諾しています。
（いずれかにチェックをして下さい）
カード番号
(クレジットカード番号をご記入下さい)
CVC 番号 :
(*CVC 番号とは、カード裏面に記載される１６桁のカード番号の後に続く3桁の数字（番号）のことです。こちらにその数字をご記入下さい。
有効年月日
(月/年)
カード決済額： 合計 ￥
＜明細＞
ご搭乗者名 :
ご出発日 :
内容 （該当にチェックをして下さい）: □ 航空券代（および全ての空港税、航空保険料/燃料費ｻｰﾁｬｰｼﾞ）
□ ホテル宿泊代 □査証代行申請代 □ 海外旅行保険
署名（カードと同じ署名をご記入下さい） :
日付 :
【ご注意】
1. 上記必要事項にご記入の上、カードの裏表コピーとカードご名義人の身分証明書とあわせて
FAX（もしくは郵送）にてご提出下さい
2. 承認書をご提出頂いた後のお取り消し・ご変更は手数料発生の対象となります。
3. カード会社からの承認が下りない場合は、カード決済が無効となります。
4. お客様からのご指定がない限り、1回払いとなります。（リボ払い・分割払いをご希望の方はご指定下さい）
＜ジーエストラベル使用欄＞
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