GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2 - No.Guia
1 - Registro ANS
3 - No.Guia Principal
4 - Data da Autorização (QUANDO
____/___/____ NECESSÁRIA)
5 - Senha
( QUANDO FOR NECESSÁRIA)
6 - Data Validade da Senha
________/________/________
7 - Data de Emissão da Guia (DATA DO ATENDIMENTO)
________/________/________
8 - Número da Carteira
(VER CARTÃO DO PACIENTE)
9 - Plano
(VER CARTÃO DO PACIENTE)
10 - Validade da Carteira
(VER CARTÃO DO PACIENTE)
11 - Nome
(NOME DO PACIENTE)
12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
63.303.978/0001-42
14 - Nome do Contratado
COFTALCE
15 - Código CNES
3215237
16 - Nome do Profissional Solicitante
(NOME DO MÉDICO QUE SOLICITOU OS PROCEDIMENTOS)
17 - Conselho Profissional
CRM
18 - Número no Conselho
NÚMERO DO CRM
19 - UF
CE
20 - Código CBO'S
06147
21 - Data/Hora da Solicitação (PREENCHER)
________/________/________ ________:________
22 - Caráter da Solicitação (PREENCHER)
|____| E-Eletiva U-Urgência / Emergência
23 - CID 10
(PREENCHER)
24 - Indicação Clínica
(JUSTIFICATIVA MÉDICA PARA A SOLICITAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS)
25 - Tabela
26 - Código do Procedimento
27 - Descrição
28 - Qt.Solic.
29 - Qt.Autor.
1
CBHPM : 06
(PREENCHER)
(PREENCHER)
(PREENCHER)
(PREENCHER)
2
AMB : 02
3
4
5
30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
63.303.978/0001-42
31 - Nome do Contratado
COFTALCE
32 - T.L.
33-