CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA
ADULTO (19 AÑOS+) 2006/2007
Servicios de Salud de la Comunidad del Condado de Yavapai – Registro de Administración
Información sobre la persona que va a recibir la vacuna – Favor de escribir claramente en letra de molde.
Apellido
Nombre
Segunda
Inicial
Correo
Numero de teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
Fecha de nacimiento
Edad
Marque uno:
Masculino Hembra
Numero de Seguro Social
Favor de contestar las siguientes preguntas para la persona que va a recibir las vacunas hoy: (Marque Si o No)
¿Ha tenido usted una vacuna para la influenza dentro de los últimos 6 meses?
Sí
No
¿Tiene usted cualquier alergia a huevos que cause una reacción peligrosa?
Sí
No
¿Está usted enfermo hoy o tiene fiebre?
Sí
No
¿Ha tenido usted una reacción grave a una vacuna para la influenza?
Sí
No
¿Ha tenido usted el “Síndrome de Guillain-Barre?” Ésta es una enfermedad paralítica.
Sí
No
Para mujeres: ¿Sabe usted si está embarazada o tiene alguna sospecha de que pueda estar embarazada?
Sí
No
Si usted ha contestado “sí” a cualquiera de las preguntas, tiene que consultar con la enfermera antes de recibir la vacuna.
PAGO Marque una caja de abajo y escriba sus iniciales en el lugar que indica como va pagar por este servicio.
Plan Ventaja de Medicare: Yo tengo seguro con el Plan Ventaja de Medicare. Mi firma de abajo autoriza cobrar este seguro
________ (iniciales, por favor)
POR FAVOR TENGA SU TARJETA DE PLAN VENTAJA DE MEDICARE, MEDICARE Y SU SEGURO SECUNDARIO LISTOS PARA TOMAR
FOTOCOPIAS.
Medicare Parte B: Tengo seguro con Medicare Parte B. Mi firma autoriza cobros a Medicare. ______ (iniciales, por favor)
Por favor tenga su tarjeta de Medicare lista para hacer una fotocopia.
Noticia: Si usted no tiene su tarjeta de Medicare hoy, no le podemos dar una vacuna contra la influenza ni podemos aceptar pago.
Por favor vuelva cuando tenga la tarjeta lista.