PORTEC-3 Quality of life questionnaire_Deutsch PORTEC-3 trial number: |__|__|__|
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EORTC QLQ-C30 (version 3)
Wir sind an einigen Angaben interessiert, die Sie und Ihre Gesundheit betreffen. Bitte beantworten Sie die
folgenden Fragen selbst, indem Sie die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine “richtigen”
oder “falschen” Antworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.
Bitte tragen Sie Ihre erste Initial ein:
|____|
Ihr Geburtstag (Tag, Monat, Jahr):
|__|__||__|__||__|__|__|__|
Das heutige Datum (Tag, Monat, Jahr):
|__|__||__|__||__|__|__|__|
_______________________________________________________________________________________
Überhaupt
nicht Wenig Mäßig Sehr
1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten sich körperlich anzustrengen
(z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)?
1
2
3
4
2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren
Spaziergang zu machen?
1
2
3
4
3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze
Strecke außer Haus zu gehen?
1
2
3
4
4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen?
1
2
3
4
5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen
oder Benutzen der Toilette?
1
2
3
4
Während der letzten Woche:
Überhaupt
nicht Wenig Mäßig Sehr
6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen
tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt?
1
2
3
4
7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen
Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt?
1
2
3
4
8. Waren Sie kurzatmig?
1
2
3
4
9. Hatten Sie Schmerzen?
1
2
3
4
10. Mussten Sie sich ausruhen?
1
2
3
4
11. Hatten Sie Schlafstörungen?
1
2
3
4
12. Fühlten Sie sich schwach?
1
2
3
4
13. Hatten Sie Appetitmangel?
1
2
3
4
14. War Ihnen übel?
1
2
3
4
15. Haben Sie erbrochen?
1
2
3
4
Bitte wenden
Während der letzten Woche:
Überhaupt
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