ICTERICIA NEONATAL KATHERYNE MARYLYN SANCHEZ MORON MEDICO PEDIATRA HRL. HBPL INTRODUCCIÓN • Ictericia: Signo clínico • Hiperbilirrubinemia: parámetro bioquímico • INCIDENCIA: • 60 % aprox de RNT. • 80% en RNPT. • Aumento de incidencia: • LM, alta precoz, prematurez. DEFINICION COLORACION AMARILLA DE PIEL Y MUCOSAS OCASIONADO POR EL DEPOSITO DE BILIRRUBINA. CLINICAMENTE SE OBSERVA EN EL NEONATO CUANDO ES MAYOR A 5 MG/DL GENERALIDADES • Bajas concentraciones de bilirrubina : beneficios anti- oxidantes, lo que sugeriría la no necesidad de tratarla siempre (Gopinathan V, Miller NJ, Milner AD, Rice-Evans CA. Bilirubin and ascorbate antioxidant activity in neonatal plasma FEBS Lett 1994; 349, 197-200) • En cualquier etapa de la vida es patológico, en el periodo neonatal usualmente es fisiológico. • Sin embargo, puede producir daño permanente y grave en el SNC METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA RET. END. LISO.. BNC… BC METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA FISIOLÓGICA  Mayor número de eritrocitos  Menor sobrevida del glóbulo rojo  Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción  Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulación entero-hepática)  Insuficiente funcionalidad hepática  Presencia de sangrados y hematomas Resumen.- Se produce Ictericia fisiológica  Mayor producción, déficit en el transporte, menor captación y conjugación, aumento de la reabsorción.  Producción : Catabolismo de eritrocitos en RES  Transporte: menor% albumina  Captación, conjugación GCT en hepatocito  Circulación enterohepática: desconjugación βGC en intestino. ICTERICIA FISIOLOGICA FACTORES QUE DISMINUYEN LA CAPACIDAD DE UNIÓN DE LA ALBÚMINA CON LA BILIRRUBINA Condiciones clínicas: • Prematurez • Asfixia y acidosis • Enfriamiento • Hipoalbuminemia • Infección • Hemólisis Sustancias que compiten en la unión con la albúmina: • Aumento de ácidos grasos libres • Sulfonamidas • Medios de contraste radiológicos • Salicílicos • Indometacina • LIPIDOS I. PATOLOGICA : ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN INCOMPATIBILIDAD ABO • -20% de embarazos tienen incompatibilidad ABO. • Madre O RN A o B • Ictericia precoz, antes de 24 horas • Puede haber hetoesplenomegalia, palidez. • Coombs directo 40-50% de sensibilidad. • Reticulocitos aumentados INCOMPATIBILIDAD RH • Madre RH (-) RN RH (+) • Clínica severa ictericia ,palidez , puede presentarse hidrops fetal. • Ictericia Precoz • Glóbulos rojos fetales pasan a la circulación materna ,estimulan el sistema inmune y forma Ac tipo IgG y se une al Glóbulo rojo fetal iniciando el proceso hemolítico. 1. INCREMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA POR HEMÓLISIS POR CAUSAS NO HEMOLÍTICAS • Incompatibilidad por factor Rh, ABO. • Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD ,deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoyética, etc . • Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc. • Administración de fármacos a la madre (oxitocina, nitrofurantoína,sulfonamidas, bupivacaína) o al niño . • Infecciones y septicemia neonatal • Cefalohematoma, hemorragias, sangre digerida. • Policitemia : ligadura del cordón umbilical, transfusión feto-fetal, etc. • Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por leche materna, etc. CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL 2. Disminución en la captación y conjugación hepática 3. Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina  Ictericia fisiológica  Síndrome de Gilbert.  síndrome de Crigler-Najjar.  Hipotiroidismo e hipopituitarismo.  Ictericia por leche materna. • Infecciones. • Ostrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del colédoco,etc. • Problemas metabólicos: enfermedad fibroquística, galactosemia,hipotiroidismo, etc. • Anomalías cromosómicas. • Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina,corticosteroides, etc CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL CLASIFICACION ICTERICIA FISIOLOGICA • Situación muy frecuente en el neonato a término(60% ). • Monosintomática. • Fugaz (2º a 7º día). • Leve (bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dl si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dl si recibe LM ). • Predominio indirecto. ICTERICIA PATOLOGICA • Si se inicia en las primeras 24 horas. 6% de RN. Si aparece antes de 6 horas ABO .RH • La bilirrubina aumente más de 5 mg/dl diarios; 0,5 mg/dl/h • Sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica. • La fracción directa sea superior a 2 mg/dL . • Dure más de una semana en el RN (excepto si recibe LM , en cuyo caso puede durar 3 semanas o más) o más de 2 semanas en el RNPT. • Se acompañe de otros síntomas. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA-POR LECHE MATERNA • Ingesta insuficiente de calorías y líquidos ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA •Debida a la propia leche ICTERICIA POR LECHE MATERNA • ICTERICIA POR LECHE MATERNA • Ictericia infrecuente y más tardía. • sin una patogenia definida, se culpa a la existencia de ácidos grasas o beta glucoronidasa en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. • La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas. • El neonato luce sano , gana peso , hidratado. • Inicio tardío. • ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA • Ictericia más frecuente y temprana por mala técnica de lactancia, deprivación calórica, frecuencia y volumen de alimentación disminuidos, ayuno prolongado, que resultan en deshidratación. • Además de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que incrementan la circulación enterohepática. • Se debe implementar habitación compartida, lactancia frecuente y a demanda, evitando la ingesta de otros líquidos para disminuir su presentación. • El neonato luce deshigratado,irritable , mayor pérdida ponderal. Ictericia persistente • Es aquella hiperbilirrubinemia que persiste por más de dos semanas. La elevación de la bilirrubina indirecta • generalmente sugiere hemolisis, galactosemia, ictericia secundaria la leche materna, hipotiroidismo, obstrucción intestinal, como causas más frecuentes. • Hiperbilirrubinemia conjugada(colestasis neonatal) • La hiperbilirrubinemia directa ≥ 2 mg/dL o mayor al 20% de la bilirrubina sérica total, en cualquier momento de la vida, es patológica y necesita una evaluación completa. • Se asocia a ictericia, hipo/acolia y coluria. • El tratamiento depende de la causa y será sencillo en ciertos casos y complicado en otros,recurriéndose incluso a la cirugía y trasplante de hígado. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva, especialmente en los casos patológicos. • La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. APRECIACION CLINICA Examen físico . Estado neurológico. ictericia Datos de laboratorio Historia clínica VALORACIÓN DIAGNOSTICA EXÁMENES DE LABORATORIO Grupo Rh y Coombs directo: Son los de mayor rendimiento para pesquisar una enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh. Bilirrubinemia total: - Hay variaciones aún en un mismo laboratorio - En los primeros días basta con la bilirrubina total - Valorar la directa en niños clínicamente enfermos - Repetirlo en caso haya discordancia con la clínica Hemograma, Hb, HTO, reticulocitos, frotis, exámenes especific.inicialmente,de sangre de cordón ,de ser posible. • Bilirrubina transcutánea. TRATAMIENTO • 1. FOTOTERAPIA : Fotoisomerización, Isomerizacion estructural y oxidación. • 2.EXANGUINEOTRANSFUSIÓN: remoción de bilirrubina extracorpórea • 3. Protoporfirinas: bloquea la hemo-oxigenasa • 4. Fenobarbital: acelera conjugación y excreción de bilirrubina • 5. Agar y carbón: disminuyen la circulación entero hepática • 6. Inmunogammaglobulina IV: inhibe hemólisis • 7. Albúmina:mejorar la unión de bilirrubina FOTOTERAPIA • La efectividad depende de la intensidad: longitud de onda 450nm • Se ha usado luz azul, verde (penetra más, y actúa sobre la bilirrubina ligada a la albúmina) y blanca que no distorsiona el color del niño (permite la valoración de la cianosis) • El RN debe rotarse cada 4 a 6horas . • Fototerapia intensiva: - Acercándola a 15 a 20cm - Colocando equipos laterales - Poniendo en la cuna elementos que reflejen la luz - Utilizando luz halógena de una alta intensidad - Usando una mantilla fibróptica y envolver al niño FOTOTERAPIA • Fototerapia luz azul con Leds NUEVAS TECNICAS DX. NOMOGRAMA DE BUTANI GUIAS NICE GUIAS NICE COMPLICACIONES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA • BHE. • La encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda. • El kernicterus o toxicidad crónica . se deben a la deposición de bilirrubina no conjugada en el cerebro. ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICA AGUDA APNEA NEONATAL APNEA NEONATAL DEFINICION :  Ausencia de movimientos o la interrupción del flujo aéreo ,acompañada de bradicardia y o cianosis.  La pausa respiratoria > 15 a 20 segundos acompañada de bradicardia <80 latidos por minuto y desaturacion <80 – 85% .  Para los prematuros mas grandes esta pausa puede ser de 20 seg. ,pero para los mas pequeños puede ser hasta de 5 seg. APNEA NEONATAL  La apnea que se asocia a bradicardia puede producir efectos hipóxico-isquémicos deletéreos importantes sobre la hemodinámica central, que puede llegar a la parada cardiorrespiratoria.  Durante la bradicardia la presión del pulso aumenta, el volumen minuto no se altera, excepto al final, con disminución progresiva de la velocidad de flujo sistólico de la ACM .  El FS cerebral se preserva hasta que la bradicardia es < 80/min.  Los episodios repetidos de apnea pueden repercutir sobre el desarrollo neurológico posterior. INCIDENCIA. APNEA NEONATAL APNEA NEONATAL APNEA EN EL NEONATO La inestabilidad en el control respiratorio del prematuro puede ser : - Primaria, propia de la inmadurez - Secundaria a un disturbio cardiaco ,respiratorio, metabólico, infeccioso. APNEA …DIFERENTE ….RESPIRACION PERIODICA. RESPIRACION PERIODICA la RP , patrón respiratorio irregular con pequeñas pausas de escasa duración, sin repercusión cardiocirculatoria y con recuperación espontánea, que es un patrón respiratorio normal en los RNPT. La ocurrencia de la respiración periódica es DP al grado de prematuridad RESPIRACION PERIODICA  Factores que incrementan la RP en los prematuros y lactantes : -Hipoxia - Hipertermia -Privación del sueño - Anemia - RFGE - ICC leve CONTROL DE LA RESPIRACION FISIOPATOLOGIA DEL APNEA DEL PREMATURO APNEA NEONATAL Clasificación : Mecanismos de Producción Central .- se debe a la inmadurez de los centros de control de la respiración del bulbo raquídeo; se caracteriza por la ausencia de flujo de gas sin movimiento de la pared torácica. Hay repuesta atenuada del centro respiratorio al CO2 y respuesta paradójica a la hipoxia que produce apnea en vez de hiperventilación. Obstructivas , se produce por una obstrucción de los tejidos blandos hipofaríngeos, flexión del cuello, oclusión nasal o cierre laríngeo. Hay ausencia del flujo de aire a pesar del movimiento de la pared torácica. Mixtas ,Esfuerzo respiratorio aumentado por obstrucción seguido de pausa respiratoria tipo central CLASIFICACION 1.- ETIOLOGIA  Apnea primaria o Idiopática del prematuro : solo se asocia a la prematuridad.  Apnea secundaria o sintomática : Se presenta en el prematuro como en el a termino.  se asocia a infecciones, problemas metabólicos como Hipoglicemia,hipocalcemia,hipomagnesemia,hiponatremia, alteraciones neurológicas como asfixia,HIV,convulsiones, además de problemas respiratorios,PCA,hipo-hipertermia,anemia ,RGE APNEA : CAUSAS DE ACUERDO A LA EDAD APNEA NEONATAL APNEA NEONATAL TRATAMIENTO :Monitoreo cardiorrespiratorio y/ o saturación. a.- Medidas Generales: - Vía aérea permeable , posición del cuello - Monitorización con SO2 - Ambiente termo neutral -incubadora o cuna ligeramente elevada - Aspirar secreciones bucofaríngeas b.- Suplemento de O2 c.- Drogas : Aminofilina Cafeína d.- CPAP e.- VM TRATAMIENTO  Aminofilina: dosis de ataque de 6-7 mg/kg/IV administrada en 20 minutos y seguida de 1 a 3 mg/kg/IV cada 8 a 12 horas.  Tan pronto se tolere la vía oral se emplea la cafeína. El tratamiento con cafeína o teofilina es en general hasta 5-7 días después del último episodio de apnea. Se considera que el alta debe ser después de 5 días sin apnea, ni medicamento  CAFEINA:Dosis 10 mg/kg IV (equivalente a 20 mg/kg de citrato de cafeína) de entrada y luego 2.5 mg/kg diario IV u oral (equivalente a 5 mg/kg de citrato de cafeína). TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL APNEA Estudios recientes indican que entre las metilxantinas, la cafeína tiene un mejor efecto a largo plazo con menos toxicidad. Un estudio multicéntrico aleatorizado con más de 2,000 niños prematuros de 500 a 1,250 g al nacer, en el que se comparó el efecto de la cafeína contra un placebo, ya sea para prevenir apneas o para facilitar la extubación del neonato, mostró que a mediano plazo la cafeína reduce la necesidad de ventilación mecánica (VC), disminuye la incidencia de la persistencia del conducto arterioso (PCA) y de la displasia broncopulmonar (DBP). TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL APNEA Tratamiento con metilxantinas para la apnea en recién nacidos prematuros Revisión Cochrane por Henderson-Smart DJ, Steer P Henderson-Smart DJ, Steer P. Tratamiento con metilxantinas para la apnea en recién nacidos prematuros. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD000140. DOI: 10.1002/14651858.CD000140. Las metilxantinas son efectivas para disminuir el número de crisis de apnea y el uso de la asistencia respiratoria mecánica entre los dos a siete días después del comienzo del tratamiento. En vista de su menor toxicidad, la cafeína sería el fármaco preferido. No se conocen los efectos de las metilxantinas sobre los resultados a largo plazo, lo que debe abordarse en algún nuevo estudio APNEA NEONATAL : TRATAMIENTO APNEA DEL PREMATURO GRACIAS