3
Daerah: ………………… Negeri : ……………………..
No Pendaftaran …………………….…
(Jabatan Kebajikan Masyarakat)
Bahagian A : BIODATA KANAK-KANAK
(Diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga)
Tarikh daftar:…………….
NAMA
JANTINA : Lelaki Perempuan
KUMPULAN ETNIK
Melayu
China
India
Orang Asli
Bumiputra
Sabah
Bumiputra
Sabah
Lain-lain. Nyatakan:
IBU / BAPA / PENJAGA *
Nama: …………………………………………………….
Kad Pengenalan:
Warganegara:
Malaysia
Lain-lain Nyatakan…………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Pendapatan Keluarga Sebulan: RM ………………
TARIKH LAHIR:
UMUR :…………….
NO. SIJIL KELAHIRAN / KAD PENGENALAN:
SEKOLAH SEKARANG:………………………………………………..
(Current School)
No Telefon:
Rumah:
Pejabat:
Fax:
E-mail: ……………………………………………….
Alamat Rumah: …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Surat Menyurat: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
Poskod:
Poskod:
Bahagian B: JENIS-JENIS KEPERLUAN KHAS (Diisi oleh Pegawai Perubatan / Pakar )
Tandakan ( / ) bagi jenis keperluan khas dalam petak yang bersesuaian (TANDA HANYA YANG UTAMA)
Please tick most severe category only
I. Kurang Upaya Pendengaran
(Hearing Impairment)
Minima Sederhana Teruk (Severe) (Profound)
Darjah Pendengaran: Telinga kanan ………dB Telinga Kiri………dB
(Degree of hearing impairment)
II. Kurang Upaya Penglihatan
(Visual Impairment)
Terhad Buta
Darjah Penglihatan: Mata kanan…………. Mata Kiri…………..
(Degree of visual impairment)
III. Kurang Upaya Fizikal
( Physical