CONSENTIMIENTO INFORMADO INTERVENCION QUIRURGICA O PROCEDIMIENTO
ESPECIAL
1. Por medio del presente documento autorizo al Doctor Carlos Hernán Méndez Daza y a los
asistentes
de
su
elección
a
realizar
en
mí
o
en
el
(la)
paciente__________________________________________________________________
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la(s)siguiente(s)intervención(s)quirúrgica(s):_____________________________________
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2. El Doctor Carlos Hernán Méndez Daza con c.c. 16’743.572 de Cali me ha explicado la
naturaleza y propósitos de la intervención quirúrgica o procedimiento especial, también me
ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias y riesgos que pueden
producirse:________________________________________________________________
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__________________________________________así como las posibles alternativas al
tratamiento propuesto. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis
preguntas has sido contestadas satisfactoriamente.
3. Entiendo que en el curso de la intervención quirúrgica o procedimiento especial, pueden
presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo
tanto, autorizo la realización de estos procedimientos si el médico lo juzga necesario.
4. Finalmente manifiesto que he leído y comprendido lo anterior y que me encuentro en
capacidad para expresar mi consentimiento. el consentimiento de los riesgos propios de la
intervención, me permite aceptarlos en forma consciente en el entendido que se persigue
el beneficio del restablecimiento de mi salud o calidad de vida, sin que se puedan asegurar
los resultados.
Firma del Paciente o Responsable
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c.c.
Dejo c