−Ö´Öã−ÖÖ 6 / FORM 6
[ ¯ÖÆüÖ ×−ÖµÖ´Ö 13(1) †Ö×
Ö 26 / See Rules 13(1) and 26 ]
´ÖŸÖ¤Ö¸ü µÖÖ¤üßŸÖ −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸üµÖÖÃÖÖšüß ú¸üÖ¾ÖµÖÖ“ÖÖ †•ÖÔ
Application for inclusion of name in electoral roll
−Ö•Ößú“µÖÖ úÖôûÖŸÖᯙ ÃÖ´ÖÖȩ̂
ü“µÖÖ ²ÖÖ•Öæ−Ö ê
ÃÖÓ̄ Öæ
ÖÔ “ÖêÆü
ü̧Ö ×¤üÃÖê»Ö †ÃÖÖ ¯ÖÖÃÖ¯ÖÖê™Ôü ÃÖÖ‡Ô•Ö
Ó̧ü&ÖßŸÖ ”ûÖµÖÖ×“Ö¡Ö ×“Öú™ü×¾Ö
µÖÖÃÖÖšüß •ÖÖ&ÖÖ.
(3.5 ÃÖë.´Öß. x 3.5 ÃÖë.´Öß.)
¯ÖÏ×ŸÖ / To,
´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü
Öß †×¬ÖúÖ¸üß / The Electoral Registration Officer,
-------------------------- ×¾Ö¬ÖÖ−ÖÃÖ³ÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘Ö / Assembly Constituency.
Space for pasting one recent
passport size colour
photograph
(3.5 cm. x 3.5 cm.) showing
frontal view of full face
within this box.
´ÖÆüÖê¤üµÖ / Sir,
´Öß ×¾Ö−ÖÓŸÖß ú¸üŸÖÖê / ú¸üŸÖê úß, ´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö ˆ¯Ö¸üÖêŒŸÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú ü̧
µÖÖŸÖ µÖÖ¾Öê. ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê −ÖÖ¾Ö
ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü
µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ“µÖÖ ´ÖÖ—µÖÖ ´ÖÖ&Ö
Öß“µÖÖ ¯Öã™ü¶£ÖÔ <ÖÖ»Öᯙ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ ¤êü
µÖÖŸÖ µÖêŸÖ †ÖÆêü :—
I request that my name be included in the electoral roll for the above Constituency. Particulars in support of my
claim for inclusion in the electoral roll are given below :—
−ÖÖ¾Ö / Name
†Ö›ü−ÖÖ¾Ö (†ÃÖ»µÖÖÃÖ) / Surname (if any)
1. †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öß»Ö
1. Applicant’s details
1 •ÖÖ−Öê¾ÖÖ¸üß --------- ¸üÖê•Öß ¾ÖµÖ
Age as on 1st January --------
¾ÖÂÖì :
Years :
´Ö×Æü−Öê :
Months :
Ø»Ö&Ö(¯Öã¹ýÂÖ / áÖß):
Sex (male / female):
•Ö−´ÖŸÖÖ¸üß<Ö, –ÖÖŸÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ :
Date of Birth, if known :
פü−ÖÖÓú :
Day :
´Ö×Æü−Öê :
Months :
¾ÖÂÖÔ :
Year :
&ÖÖ¾Ö / ¿ÖÆü¸ Village / Town ü :
•Ö−´Ö ךüúÖ
Ö :
Place of birth :
וֻÆüÖ / District
¸üÖ•µÖ / State :
−ÖÖ¾Ö / Name
†Ö›ü−ÖÖ¾Ö (†ÃÖ»µÖÖÃÖ) / Surname (if any)
*¾Ö×›ü»ÖÖÓ“Öê / Father’s −ÖÖ¾Ö / Name
†Ö‡Ô“Öê / Mother’s
¯ÖŸÖß“Öê / Husband’s
2.
II.
ÃÖ¬µÖÖ“ÖÖ ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü
Ö ×−Ö¾ÖÖÃÖÖ“µÖÖ ×šüúÖ
ÖÖ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ (¯Öæ
ÖÔ ¯Ö¢ÖÖ) /
Particulars of place of present ordinary residence (full address)
‘Ö¸ü Îú´ÖÖÓú / House / Door Number :
¸ü