CERTIFICAT COMPLÉMENTAIRE
DE PROTECTION
POUR LES MÉDICAMENTS
Règlement (CE) n° 1768/92 du 18 juin 1992
POUR LES PRODUITS PHYTOPHARMACEUTIQUES
Règlement (CE) n° 1610/96 du 23 juillet 1996
REQUÊTE EN DÉLIVRANCE 1/2
N° NATIONAL
DATE DE RÉCEPTION
LIEU DE RÉCEPTION
BOPI DE DÉLIVRANCE
DATE LIMITE DE VALIDITÉ
1 NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE
À QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE
DB 15 W/010107
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Cet imprimé est à remplir lisiblement à l’encre noire
Vos références pour ce dossier (facultatif)
BREVET DE BASE
Cochez l’une des quatre cases suivantes
Brevet français
Brevet européen
Addition
Division
2
Date de dépôt
N° de publication
N° d’enregistrement national
ou de dépôt européen
Date de remise de la traduction (le cas échéant)
Titre de l’invention
Date de délivrance
N° de dossier (un seul n°)
Date d’octroi
Date du dernier renouvellement
N° de dossier (un seul n°)
Date d’octroi
Pays
Disposition légale du pays concerné
PREMIÈRE AUTORISATION
DE MISE SUR LE MARCHÉ
AYANT EFFET EN FRANCE
3
PREMIÈRE AUTORISATION DANS LA
COMMUNAUTÉ OU DANS L’EEE
4
Copie jointe
Copie de sa publication au Journal officiel jointe ou à défaut copie de l’AMM
PRODUIT OBJET DU CERTIFICAT
COMPLÉMENTAIRE DE PROTECTION
(Dénomination Commune Internationale
du ou des principe(s) actif(s) couvert(s)
par l’autorisation de mise sur le marché
et protégé(s) par le brevet)
5
Pièce jointe : Description du lien entre le produit et le brevet de base
(facultatif)
N° 10390*03
Réservé à l'INPI
26bis, rue de Saint-Pétersbourg - 75800 PARIS Cedex 08
Pour vous informer : INPI Direct 0820 210 211
CERTIFICAT COMPLÉMENTAIRE
DE PROTECTION
REQUÊTE EN DÉLIVRANCE 2/2
Réservé à l'INPI
N° NATIONAL
Si vous avez utilisé l’imprimé «Suite»
indiquez le nombre de pages jointes :
Vos références pour ce dossier
(facultatif)
8 SIGNATURE DU DEMANDEUR
OU DU MANDATAIRE
(Nom et qualité du signataire)
VISA DE L’INPI
DEMANDEUR
MANDATAIRE
Nom
ou dénomination sociale
Prénoms
Forme juridique
N° SIREN
Code APE-NAF
Pays
Nationalité
N° de téléphone (facultati