F242-071-911 occupational disease work history continuation 10-05
CONTINUACIÓN DEL HISTORIAL DE TRABAJO Y DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL
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Título del puesto
Fechas de
empleo:
Desde (mes/año)
Hasta (mes/año)
Dirección del empleador
Número de teléfono del empleador
Ciudad
Estado
Código Postal
¿Cuántas horas por semana estaba realizando la
actividad que cree que le causó los síntomas?
horas
Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada
actividad aproximadamente
Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente
Desde (mes/año)
Hasta (mes/año)
La razón de la interrupción:
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