E r r o H u m a n o
M o d e l o d e A n á l i s e s
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CONTEÚDO
Introdução
Modelo Reason
Modelo Shell
Elaborado por Márcia Fajer
E r r o H u m a n o
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I – Introdução
A evolução tecnológica da aviação tem cada vez exposto mais o homem, que busca o domínio
da tecnologia que ele mesmo criou. Fica cada mais provável que os acidentes ocorram cada
vez mais devido ao erro humano, do que devido a falhas mecânicas ou de projeto. As
aeronaves modernas são projetadas e expostas a simuladores que reproduzem qualquer
possível falha antes mesmo que a aeronave tenha um protótipo. Estudos visam facilitar o
posicionamento mais adequado do piloto na nacele, instrumentos são projetados para que
proporcionem uma fácil visualização e rápida compreensão do significado das informações.
Porem não há como simular as reações humanas às situações. Ao tentarmos compreender as
situações em que o erro humano ocorre, podemos ter subsídios para tentar evitá-los.
A OACI tem se preocupado em apoiar pesquisas sobre os Fatores Humanos e neste sentido
algumas abordagens tem se mostrado bastante úteis no trabalho de prevenção.
II – Modelo Reason
James Reason concebe a indústria aeronáutica como um sistema de produção complexo,
interativo e organizado e seu modelo, proposto em 1990, procura analisar o modo com que os
seres humanos contribuem para as falhas desse sistema, a ponto de produzir um acidente
aeronáutico (OACI 1993).
Conforme seu modelo, semelhante ao de Heinrich ( Teoria dos Dominós), o sistema possui as
chamadas Falhas Latentes as quais, em interação com a Falhas Ativas, geram os acidentes.
As falhas ativas são cometidas por aqueles que estão em contato direto com o sistema (
pilotos, controladores, mecânicos). As falhas latentes são derivadas de decisões tomadas nas
esferas gerenciais e organizacional, pessoas separadas das interfaces imediatas dos sistema,
tanto no tempo quanto no