F A X:
０７８－３２１－５４１０
（この仮申込書の太枠内を記入のうえ、お間違えのないようにFAXしてください。）
支店名:
兵庫県信用組合 業務部
住 所:
神戸市中央区栄町通３－４－１７
電話番号:
０７８－３９１－６３１７
兵庫県信用組合 御中 この仮申込はＦＡＸで受付いたします。
保証委託先 三菱UFJニコス（株） 御中
私は、別紙「個人情報の取扱いに関する同意条項」を確認し、別記「仮申込に関する事項」および「お申込にあたってのご留意
事項」等承認のうえ兵庫県信用組合（以下「金融機関」という）に対し「ＥＣローン」の申込を行なうとともに三菱UFJニコス（株）（以下
「保証会社」という）に当該ローンの保証の申込を行います。
審査の結果、融資希望金額の減額あるいは融資・保証が受けられなくても何ら異議ありません。
＜仮申込に関する事項＞
私は、金融機関および保証会社の審査の結果「仮承認」となった後に、金融機関および保証会社に別途申込ならびに正式契約
内 毎月返済分
万円
することに同意します。［貸付条件その他は正式申込において確定するものとします。また正式申込時には融資申込書、本人確
訳 半年毎増額返済分
万円
認資料等が必要となりますのであらかじめご了解下さい。］
＜個人情報の収集、利用、提供および登録に関する事項＞
私は、個人情報（申込書に記入する属性等の情報。以下同じ）の収集、利用、提供および登録に関し、以下の内容に同意します。
（１）金融機関および保証会社が、本申込に基づき、与信判断のため、私の個人情報を収集し利用すること。
（２）本申込に係る取引上の判断にあたり、私の支払能力に関する調査のため、金融機関および保証会社が加盟する信用情報機
関ならびに当該機関と提携する信用情報機関に照会し、私の信用情報（氏名、生年月日、電話番号、勤務先、契約日、契約の
種類、極度額、支払い回数、利用残高、月々の支払い状況等の情報。以下同じ）が登録されている場合には、それを利用すること。
（３）私の本申込に関する客観的な取引事実に基づく信用情報が、金融機関および保証会社の加盟する信用情報機関に申込
事実については信用情報機関に照会した日から６ヶ月を越えない期間登録され、金融機関および保証会社が加盟する信用
情報機関ならびに当該機関と提携する信用情報機関の加盟会員により、私の支払い能力の調査のために利用されること。
［金融機関の加盟する個人情報機関 ［保証会社が加盟する個人情報機関］
（社）全国銀行個人情報センター （株）シー・アイ・シー（CIC） 0120-810-414（フリーダイヤル）
03-3214-5020 住所 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15階
〒
住所 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1丁目3-1 （株）日本信用情報機構 （ＪＩＣ） 0120-441-481
住所 〒101-0046 東京都千代田区神田多町2-1 神田振興ビル
＜お申込にあたってのご留意事項＞
１ このＥＣローンは、兵庫県内にお住いまたは勤務されている方のみお申し込みが出来ます。
２ ＥＣローンの「仮申込書」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。
審査結果のご連絡の後、一ヶ月以内にご本人がお申込の店舗にご来店ください。
３ 必ずお申込のご本人が正確にご記入ください。
この仮申込書のご記入内容とご来店時にご呈示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容が相違している場合、
ご連絡した審査結果にかかわらずご契約をお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。
４ この仮申込書は、審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
５ お申込後、保証会社よりご本人の借入意思の確認ならびに勤務先在籍確認をさせていただきます。
６ いずれのローンもご融資利率は年15.0％（保証料を含む）です。カードローンの場合は、別途口座開設手数料2,500円
（消費税別）が必要です。
７ お申込にあたってはいずれかのローンを選び、必要項目はすべて記入してください。同時に両方の申込はお受けでき
ません。カードローンの場合は（ ）に○印を