EMBASSY OF THE REPUBLIC AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE
OF CAMEROON DU CAMEROUN
Téléphone : (202) 265-8790
2349 Massachusetts Avenue, N.W.
Fax :
(202) 387-3826
Washington, D.C. 20008
E-Mail :
cdm @ambacam-usa.org
APPLICATION FOR
DEMANDE DE
Né (e) le : |__ __| |__ __| |__ __|
Date of birth Day/jour Month/mois Year/année
Lieu/place of birth : ___________________________
Nationalité/Nationality :
d’origine/ of origin : __________________________
Actuelle/ Present : ____________________________
Naturalisé (e) le : ____________________________
Naturalized on date
Nom et Prénom (s) des parents Père/Father : ______________________Mère/ Mother ____________________
Name & First name (s) of parents
Situation de famille/Family status (2) : ! célibataire/ single, ! marié (e)/ married, ! divorcé (e)/ divorced, ! veuf (ve)/ widow
Enfants/ Children: nombre/ number : ______ ; âge/age: ! 0-5 ; ! 5- 10 ; !10 – 15 ; ! plus de 15/over. (2)**
Domicile habituel/ Permanent residence : ________________________________________________________
Adresse actuelle : Rue/Street : ___________________________N° Apt. ______________
Present address
Ville/City : _________________________zip code : _______________
Etat /State : ________________Tél./Phone /Work : (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _
Home : (_ _ _) _ _ _ _ _ _ _
Profession/Occupation : _____________ Situation militaire/Military status : __________
Nature et durée du visa sollicité/Nature