F242-173-933 dec of ent – dependent of deceased worker 10-07
Fecha
No. del reclamo
No. de folio
Department of Labor and Industries
Pension Benefits
PO Box 44281
Olympia WA 98504-4281
DECLARACIÓN DE DERECHOS
PARA BENEFICIOS DE DEPENDIENTES DEL
TRABAJADOR FALLECIDO BAJO EL PROGRAMA DE
COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES
Aviso
Si está firmando con poder notarial, envíe
una copia del poder si no lo ha hecho
anteriormente. Para su protección
hacemos una comparación entre su firma
y la firma en los cheques que estén
endosados a su nombre.
Si está firmando usted mismo, por favor
asegúrese de firmar en la casilla para la
firma o los documentos serán
considerados incompletos y serán
devueltos.
Para que los beneficios continúen sin interrupción, esta Declaración de derechos tiene que ser
completada, firmada, notariada y devuelta al departamento dentro de 30 días.
Nombre(s) de el(los) dependiente(s) (use letra imprenta)
Yo/nosotros dependía(mos) económicamente del fallecido(a)
llamado:
Dirección postal
La relación era:
Ciudad
Estado
Código postal
¿Viven con usted los hijos o dependientes
menores de 18 años?
Sí No
¿Es la dirección residencial igual a la
dirección POSTAL?:
Sí No
Si NO, escriba la dirección residencial.
Si NO, escriba los nombres y direcciones de los dependientes
que no viven con usted.
Las circunstancias de mi/nuestra dependencia no han cambiado desde el accidente industrial fatal y la prueba de mi/nuestro reclamo
fue sometida al Departamento de Labor e Industrias. Cualquier cambio en el estado del reclamo debe ser reportado, tal como:
fallecimiento de un dependiente, ayuda financiera y adquisición de propiedades que puedan alterar las circunstancias de
dependencia. Si hubo algún cambio desde que sometió la última declaración, complete lo siguiente. Su declaración podría
cambiar sus beneficios mensuales. Si no reporta empleo, matrimonio, cambios en los dependientes o encarcelamientos
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