PEDIATRIC PULMONARY CENTER
Kunjana Mavunda, M.D., M.P.H.
6280 S.W. 72ND STREET, SUITE 607
SOUTH MIAMI, FL 33143
INFORMACION DEL PACIENTE
Fecha _____________
NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________ Sexo: ________
Direccion: _____________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________ Estado: _______ Codigo Postal __________
Telefono: ________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________
NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________________
Telefono Casa: ________________________ Telefono Celular: __________________________
Direccion de la casa (si es diferente) ________________________________________________
Empresa donde trabaja ___________________________________________________________
Telefono: __________________________ Numero de Social:____________________________
Fecha de Nacimiento: _________________
NOMBRE DEL PADRE: ________________________________________________________
Telefono Casa: ________________________ Telefono Celular: __________________________
Direccion de la casa (si es diferente) ________________________________________________
Empresa donde trabaja ___________________________________________________________
Telefono ___________________________ Numero de Social: ___________________________
Fecha de Nacimiento: __________________
IDIOMA NATIVO ____________________________
NOMBRE DEL SEGURO MEDICO: _____________________________________________
Typo de Seguro: HMO ___________ PPO ___________ Other ____________
Nombre del Asegurado: ______________________________ Parentesco: __________________
ID # ______________________________________ Grupo ______________________________
Numero de Social: ___________________________
Tiene un Seguro Secundario? Si __________ No __________ (iniciales)
Tambien necesitamos copia de la tarjeta del seguro.
MEDICO DE CABECERA (PCP) o INSTITUCION QUE LO REFIERE
Nombre del medico/Institucion: __________________