GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ

Nov 2, 2016 | Publisher: edituraall | Category: Other |   | Views: 69 | Likes: 6

I Cuprins GINECOLOGIE http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html II GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICà GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ. Ediția a IV-a Petrache Vârtej, Ioana Vîrtej, Cătălina Poiană Copyright © 2000, 2003, 2010, 2014 – Editura ALL Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României VÂRTEJ, PETRACHE GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ / Petrache Vârtej. – Ed. a 4-a, rev. și completată. – București : Editura ALL, 2014 Bibliog. ISBN 978-606-587-287-5 618.1:616.4 Colaborator : Dr. Vîrtej Anca, asistent universitar, Facultatea de medicină dentară, UMF „Carol Davila“, București Capitolul : Influențe hormonale la nivelul cavității bucale. Gingivitele, parodontopatiile. Conceptul de imunoendocrinologie Toate drepturile rezervate Editurii ALL. Nicio parte din acest volum nu poate fi copiată fără permisiunea scrisă a Editurii ALL. Drepturile de distribuție în străinătate aparțin în exclusivitate editurii. All rights reserved. The distribution of this book outside Romania, without the written permission of ALL, is strictly prohibited. Copyright © 2000, 2003, 2010, 2014 by ALL. Editura ALL : Bd. Constructorilor nr. 20A, et. 3, sector 6, cod 060512 – București Tel. : 021 402 26 00 Fax : 021 402 26 10 Distribuție : 021 402 26 30 ; 021 402 26 33 Comenzi : comenzi@all.ro www.all.ro Redactare : dr. Bianca Vasilescu Tehnoredactare : Liviu Stoica Corectură : Elena Georgescu Design copertă : Alexandru Novac http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html III Cuprins GINECOLOGIE PETRACHE VÂRTEJ • IOANA VÎRTEJ Ediția a IV-a revizuită și completată Colaborator: dr. ANCA VÎRTEJ http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html IV GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICà Colaboratori la capitolul ACTUALITĂȚI ÎN GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGICĂ ȘI ÎN GINECOLOGIA PEDIATRICĂ ȘI A ADOLESCENTEI ACTUALITĂȚI ÎN GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGICĂ 1. Prof. dr. Vlădăreanu Radu, Șef Clinică Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Elias – Aportul eco- grafiei în managementul modern al infertilității. 2. Prof. dr. Poiană Cătălina, Șef Clinică Endocrinologie, Institutul C. I. Parhon – Actualități în di- agnosticul osteoporozei. 3. Prof. dr. Onofriescu Mircea, Șef Clinică I Obstetrică-Ginecologie, UMF Gr. T. Popa, Iași – Actualități în tratamentul infertilității asociată cu sindromul ovarului polichistic. 4. Conf. dr. Anca Florin Alexandru, Șef Clinică Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București – Hormonii tiroidieni în compartimentul fetal. 5. Dr. Grigoriu Corina, medic primar, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București, Șef lucrări UMF Carol Davila – De la leziunile preneoplazice endometriale la cancerul en- dometrial : Hiperplazia endometrială. 6. Dr. Vîrtej Ioana , medic primar Endocrinologie, cadru didactic asociat, Clinica de Endocrinologie, Institutul C. I. Parhon, Centrul privat de Endocrinologie, Trikala (Grecia) – Metforminul – efectele antitumorale ale unui medicament clasic. 7. Dr. Dumitrașcu Mihai, medic primar, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București, Șef lucrări UMF Carol Davila – Esmya (Ulipristal acetat) în tratamentul fibromului uterin. 8. Dr. Tufan Cicerone, doctor în Științe Medicale, medic primar Obstetrică-Gine cologie, Spitalul Universitar de Urgență București – Celulele Stem – de la fiziologia endometrului la etiopatogenia en- dometriozei. ACTUALITĂȚI ÎN GINECOLOGIA PEDIATRICĂ ȘI A ADOLESCENTEI 1. Conf. dr. Vasiliu Cristina, medic Șef secție, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București – Pubertatea precoce și pubertatea întârziată 2. Conf. dr. Cârstoiu Monica, medic Șef Secție, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București – Tratamentul actual al menometroragiilor disfuncționale la pubertate și adolescență 3. Prof. dr. Nanu Dimitrie, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Bucur – Argumente pro sau contra tratamentului hormonal contraceptiv la adolescente 4. Dr. Secară Diana, doctor în Științe Medicale, medic primar Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București – Sindromul algic pelvian la adoles cente http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html V Cuprins CUPRINS A. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................1 I. Locul ginecologiei endocrinologice în peisajul medicinei moderne .......................................1 II. Elemente de biologie moleculară pentru clinicieni ........................................................................5 1. Structura chimică a materialului genetic. Biosinteza acizilor nucleici ...........................6 2. Transmiterea ereditară a mesajului genetic – expresia genelor ........................................7 3. Tehnici de biologie moleculară .............................................................................................................9 4. Aplicații clinice ale biologiei moleculare .......................................................................................11 III. Aspecte de biologie moleculară ale apoptozei la nivelul structurilor aparatului genito-mamar. Reglarea hormonală a apoptozei ........................................................................ 12 IV. Considerații generale asupra biosintezei, metabolismului și mecanismului de acțiune a hormonilor ......................................................................................... 17 V. Metode de diagnostic în ginecologia endocrinologică .............................................................. 27 1. Anamneza ...................................................................................................................................................... 27 2. Examenul obiectiv .................................................................................................................................... 32 A. Examenul general .......................................................................................................................... 32 B. Examenul genital. Particularități ale examenului genital în ginecologia endo crinologică .............................................................................................. 36 C. Tactul rectal ........................................................................................................................................ 37 3. Metode de explorare ginecologică .................................................................................................. 38 4. Sânul ................................................................................................................................................................. 56 B. ELEMENTE DE FIZIOLOGIE REPRODUCTIVĂ ȘI PATOLOGIE GINECOLOGICĂ ................................................................................................................... 67 I. Fiziologia aparatului genital feminin. Gonadostatul. Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian. Elemente de psihoneuroendocrinologie ............................................................................................. 67 1. Hipotalamusul .............................................................................................................................................. 68 2. Hipofiza ........................................................................................................................................................... 73 3. Ovarul ...............................................................................................................................................................77 II. Ciclurile sexuale ............................................................................................................................................... 79 1. Ciclul ovarian................................................................................................................................................80 2. Ciclul uterin. Ciclul menstrual. Menstruația ............................................................................... 83 3. Ciclul vaginal ............................................................................................................................................... 87 4. Ciclul tubar....................................................................................................................................................88 5. Ciclul mamar................................................................................................................................................88 6. Alte modificări ciclice .............................................................................................................................88 III. Tulburări prin insuficiență și exces de flux menstrual ...............................................................89 1. Tulburări prin insuficiență de flux menstrual .............................................................................90 A. Amenoreea ........................................................................................................................................90 Anovulația. Sindromul ovarelor polichistice virilizante ........................................ 103 Hirsutismul ........................................................................................................................................ 110 Hiperprolactinemia ...................................................................................................................... 117 Obezitatea ......................................................................................................................................... 121 B. Hipomenoreea ................................................................................................................................ 126 C. Oligomenoreea ............................................................................................................................... 126 2. Tulburări prin exces de flux menstrual ....................................................................................... 126 A. Hipermenoreea ............................................................................................................................. 129 B. Polimenoreea .................................................................................................................................. 129 http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html VI GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICà IV. Tulburări de sensibilitate ale aparatului genital .......................................................................... 131 1. Algiile pelviene ritmate de ciclul menstrual .............................................................................. 131 A. Dismenoreea .................................................................................................................................... 131 B. Sindromul intermenstrual ........................................................................................................ 134 C. Sindromul premenstrual ........................................................................................................... 134 2. Algiile pelviene cronice neritmate ale ciclului menstrual ................................................ 136 V. Fiziologia și fiziopatologia etapelor biologice din viața sexuală .........................................137 1. Pubertatea fiziologică și patologică ...............................................................................................137 A. Pubertatea fiziologică ................................................................................................................ 140 B. Pubertatea patologică ................................................................................................................ 142 C. Noțiuni elementare de ginecologie infantilă și a adolescentului......................... 145 2. Menopauza.................................................................................................................................................. 156 A. Fiziologia menopauzei ............................................................................................................... 156 B. Studiul clinic ..................................................................................................................................... 158 C. Manifestările patologice ............................................................................................................ 158 D. Tratament .......................................................................................................................................... 160 3. Senescența .................................................................................................................................................. 162 4. Tratamentul hormonal substitutiv (THS) în postmenopauză ....................................... 163 5. Stadiile îmbătrânirii reproductive, procesul de ageing al aparatului genital feminin. Elemente de ginecologie geriatrică ........................................................... 195 A. Senescența aparatului genital feminin .............................................................................202 B. Tulburări distrofice ....................................................................................................................... 214 C. Investigații clinice și paraclinice în ginecologia geriatrică ....................................222 VI. Diferențierea sexuală normală și patologică ..............................................................................223 1. Sexul genetic...............................................................................................................................................224 2. Cromozomii sexuali ...............................................................................................................................226 3. Sexul gonadal ............................................................................................................................................229 4. Sexul organelor genitale interne ....................................................................................................233 5. Anomalii ale diferențierii sexuale .................................................................................................. 241 A. Tulburări ale diferențierii gonadale și anomalii ale cromozomilor sexuali.........................................................................................................242 B. Tulburări ale diferențierii sexuale genitale .....................................................................253 C. Pseudohermafroditismul masculin .....................................................................................256 6. Anomalii ale diferențierii ductale ..................................................................................................264 C. ENDOCRINOLOGIA PARTURIȚIEI ...........................................................................................................268 I. Endocrinologia sarcinii ..............................................................................................................................268 II. Determinismul travaliului .......................................................................................................................276 III. Endocrinologia lăuziei ...............................................................................................................................296 1. Fiziologia lactației ....................................................................................................................................297 2. Patologia lactației ...................................................................................................................................307 D. PATOLOGIA OVARIANĂ CORELATIVĂ (SINDROMUL ENDOCRINO-GINECOLOGIC AL ENDOCRINOPATIILOR) ........................ 310 I. Reproducerea și tiroida ............................................................................................................................... 310 1. Hipertiroidismul .........................................................................................................................................312 2. Hipotiroidismul ......................................................................................................................................... 318 II. Sindromul endocrino-ginecologic în alte endocrinopatii ........................................................325 http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html VII Cuprins E. PATOLOGIE ENDOCRINODEPENDENTĂ ............................................................................................330 I. Fibromul uterin ..............................................................................................................................................330 II. Endometrioza ................................................................................................................................................ 348 III. Cancerul de corp uterin ............................................................................................................................366 IV. Cancerul mamar ..........................................................................................................................................373 V. Mola hidatiformă. Corioepiteliomul ................................................................................................. 399 VI. Influențe hormonale la nivelul cavității bucale. Gingivitele, parodontopatiile. Conceptul în imunoendocrinologie................................ 404 F. TUMORI HORMONO-SECRETANTE ....................................................................................................... 430 I. Tumori ovariene hormono-secretante .............................................................................................. 430 II. Tumori suprarenaliene hormono-secretante ............................................................................... 438 G. ASPECTE ENDOCRINE ALE STERILITĂȚII ȘI ALE INFERTILITĂȚII .................................. 441 I. Avortul ................................................................................................................................................................ 441 1. Avortul spontan. Avortul endocrin ................................................................................................ 442 2. Avortul provocat ..................................................................................................................................... 450 3. Avortul terapeutic ...................................................................................................................................457 II. Sarcina extrauterină .................................................................................................................................. 461 III. Sterilitatea conjugală. Cuplul steril ....................................................................................................478 1. Sterilitatea feminină ............................................................................................................................... 481 2. Sterilitatea masculină .......................................................................................................................... 505 IV. Procrearea Medical Asistată (PMA) ................................................................................................ 513 1. Inducerea ovulației ................................................................................................................................. 513 2. Tehnici de Procreare Medical Asistată ........................................................................................520 H. CONTRACEPȚIA HORMONALĂ ..............................................................................................................529 I. Contracepția temporară ............................................................................................................................529 1. Contracepția hormonală orală .........................................................................................................533 2. Contracepția hormonală injectabilă............................................................................................ 544 3. Implanturile subdermice .................................................................................................................... 544 4. Contracepția hormonală prin dispozitive intrauterine sau vaginale ....................... 545 II. Contracepția definitivă ............................................................................................................................. 546 I. DE LA SEXUALITATEA NORMALĂ LA SEXUALITATEA PATOLOGICĂ .......................... 550 I. Sexualitatea normală. Probleme biologice și psihosociale ale sexualității ...................... 551 II. Sexualitatea patologică. Viața psihosexuală patologică, masculină și feminină ................................................................................................................................565 J. BIORITMURI ÎN REPRODUCEREA UMANĂ ...................................................................................... 585 I. Bioritmicitatea funcției de reproducere .......................................................................................... 586 II. Mecanisme ale bioritmicității ................................................................................................................. 601 K. HORMONOTERAPIA ÎN GINECOLOGIE. GHID TERAPEUTIC ...............................................607 L. GHID PENTRU PRESCRIEREA TRATAMENTULUI HORMONAL DE SUBSTITUŢIE ................................................................................................................................................630 http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html VIII GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICà M. ACTUALITĂŢI ÎN GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGICĂ ŞI ÎN GINECOLOGIA PEDIATRICĂ ŞI A ADOLESCENTEI ........................................................................................................633 ACTUALITĂȚI ÎN GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGICĂ ..........................................................634 ACTUALITĂȚI ÎN GINECOLOGIA PEDIATRICĂ ȘI A ADOLESCENTEI ............................674 BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................................................................697 http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 89 Elemente de fiziologie reproductivã și patologie ginecologică și sisteme. Astfel : la nivelul aparatului cardiovascular, mai ales premenstrual, se produc modificări de permeabilitate vasculară, cu apariția de edem, tahicardie, creșterea volemiei. Aceste fenomene hemodinamice explică de ce cardiacele au o stare mai precară pre– și intramenstrual, justificând adoptarea unor măsuri te- rapeutice suplimentare (repaus, sedative, regim desodat, creșterea dozelor de to- nicardiace în cazuri de decompensări). – la nivelul aparatului digestiv : diaree, balonări ; – modificări urinare, în special modificări de tonus, care constau în creșterea acestuia și a contractilității în faza estrogenică, urmate de scăderea tonusului și a contractilității în faza progestativă ; – modificări neuropsihice (migrenă, nervozitate) ; – manifestări cutanate : herpes, foliculită. În concluzie, la modificările ciclice din cadrul bioritmului menstrual participă întregul organism, lucru atestat de numeroase observații clinice. III. Tulburări prin insuficiență și exces de flux menstrual Se consideră că la femeia sănătoasă ciclul menstrual normal durează 28–30 de zile, iar sângerarea menstruală 4–6 zile, pierderea de sânge variind între 25–80 ml. Totuși, unele femei perfect echilibrate hormonal au cicluri mai scurte (25 de zile) sau mai lungi (35 de zile) și cu o menstruație de 2–3 zile sau 6–8 zile, caractere care durează toată perioada reproductivă. Dincolo de aceste limite, ciclul trebuie con- siderat anormal. Astfel, scurtarea perioadei intermenstruale determină un număr mai mare de cicluri pe un timp dat – polimenoreea, prelungirea acesteia, un număr mai mic de cicluri în același timp – oligomenoreea. Forma cea mai gravă a acesteia, spa- nio-menoreea, se caracterizează prin menstruația îndepărtată la 3–4 luni. Diminuarea cantității de sânge pierdut este denumită hipomenoree, iar creșterea acesteia – hipermenoree. Hipomenoreea este asociată, de obicei, cu o scurtare a duratei menstruației, în timp ce hipermenoreea se asociază în mod obișnuit cu o prelungire a duratei men- struației, prelungire denumită menoragie. Menoragia excesivă la menstruație și în continuarea ei trebuie diferentiată de metroragie (hemoragie între două menstruații). De obicei, datorită existenței unor tulburări endocrine sau a unor leziuni anatomice, aceste două aspecte clinice se combină sub formă de menometroragii. Absența hemoragiei menstruale este denumită amenoree, iar lipsa scurgerii în afară a sângelui menstrual (din uter sau vagin) este denumită criptomenoree. În mod normal, sângele menstrual este fluid, negricios (de origine venoasă) și incoagulabil, datorită acțiunii enzimelor fibrinolitice. Fluxul sangvin menstrual nu are cheaguri și nu este însoțit de dureri. Frecvența cheagurilor și a durerilor con- co-mitente trebuie considerate fenomene patologice (1). Tulburările de flux menstrual se împart, clasic, în două mari categorii : http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 90 GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ 1. tulburări prin insuficiență de flux menstrual ; 2. tulburări prin exces de flux menstrual. Încadrarea acestora în două mari grupe corespunde contextului clinico-bio- logic, oarecum asemănător prin prisma etiopatogeniei, diagnosticului, terapiei și prognosti cului, pentru fiecare grupa în parte (336). 1. Tulburări prin insuficiență de flux menstrual A. Amenoreea Amenoreea, forma cea mai importantă a tulburărilor prin insuficiență de flux menstrual, reprezintă lipsa menstruației în perioada adultă, în afara sarcinii sau alăptării, când este fiziologică, termenul derivând din limba greacă (men = lună, rhein = flux). Se poate vorbi de amenoree numai în situațiile în care menarha nu a apărut până la 14 ani și pacienta prezintă deficiențe de creștere și de dezvoltare a carac- terelor sexuale secundare, sau până la 16 ani, indiferent de creștere sau caracte- re sexuale secundare. Alți autori consideră amenoreea numai în situațiile în care menarha nu s-a instalat până la 18 ani. La fel, se consideră amenoree și cazurile în care a existat menstruație normală anterior, dar a încetat după o perioadă egală cu cel puțin 3 cicluri anterioare sau de 6 luni (8). Încercând o clasificare a amenoreei, dificil de făcut, aceasta poate fi din punct de vedere fiziologic de origine organică, lezională (sinechii uterine) și de natură funcțională (hormonală). După durata amenoreei, aceasta poate fi definitivă (amenoree chirurgicală sau actinică) sau temporară (amenoree de lactație), iar după momentul instală- rii, amenoreea se împarte clasic în amenoree primară (femeia nu a avut nicioda- tă menstruație) și secundară (a avut anterior menstruație normală). Trebuie subliniat faptul că această împărțire clasică în amenoree primară și se- cundară este considerată de mulți autori ca artificială, datorită faptului că substra- tul fiziopatologic este similar în ambele grupe de afecțiuni (8). Iată de ce mult mai corecte sunt clasificarea, împărțirea și studiul amenoreei după interesarea unuia sau altuia dintre compartimentele care asigură integrita- tea morfofuncțională a funcției menstrale : I. organ țintă (uter și tract genital) ; II. ovar ; III. hipofiză anterioară ; IV. sistem nervos central, hipotalamus (383). • Compartimentul I. Amenoreele uterine Amenoreele uterine se caracterizează prin absența răspunsului la administrarea exogenă de progesteron (medroproxiprogesteron 10 mg/zi x 5), chiar dacă s-a efectu- at în prealabil un tratament estrogenic (estrogeni conjugați 1,25 mg/zi x 21 zile). Amenoreele uterine pot fi determinate de : – Absența congenitală a vaginului, asociată cu absența uterului sau cu uter ru- dimentar – entitate cunoscută sub denumirea de sindrom Mayer-Rokitansky- Küster. Caracterele sexuale sunt normale, vulva este normală, dar nu există orificiul http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 91 Elemente de fiziologie reproductivã și patologie ginecologică vaginal, iar la tușeul rectal, nu se poate decela uterul. Pilozitatea axilară și pubi- ană are o dezvoltare normală, cele două trompe sunt mai mult sau mai puțin dez- voltate, se constată absența dezvoltării uterului, iar cariotipul este normal, de tip 46, XX. Anomaliile reno-uretrale sunt frecvente, 1/3 din paciente prezintă agene- zie renală, rinichi ectopic, rinichi în potcoavă, iar 1/2 au anomalii scheletale). Amenoreea din sindromul Mayer-Rokitansky-Küster trebuie diferențiată de falsele amenorei (criptomenoreea, determinata de atrofia cervicală, vaginală sau himenală și care determină hematometrie, hematocolpos sau hematoperitoneu). Ecografia este de un real folos în stabilirea diagnostiuclui, ca și rezonanța magne- tică nucleară. – Sindromul de testicul feminizant (sindromul Morris) – care este evocat în fața absenței sau slabei dezvoltări a pilozității axilo-pubiene, a existenței de cazuri simi- lare în familie și a prezenței unor tumefacții inghinale sau labiale care sunt de fapt testiculele ; la tactul rectal nu se constată uterul, iar celioscopia confirmă absența acestuia, a ovarelor și a trompelor. În toate cazurile există amenoree primară, ca- riotipul este 46, XY, cromatina sexuală fiind negativă. Incidența neoplaziei în tes- ticule este foarte mare, atingând 22% (8). Transmiterea acestei afecțiuni se face prin intermediul unei gene recesive X-linkate. – Metroza de receptivitate (sindromul Moricard), în care amenoreea este determi nată de alterarea receptivității endometrului la hormonii steroizi sexuali ; este deci o amenoree prin lipsa de receptivitate endometrială la estrogeni. Investi- garea în aceste cazuri se efectuează prin administrarea de estrogeni conjugați timp de 21 de zile (1,25 mg/zi Premarin). Absența sângerării după oprirea tratamentu- lui estrogenic indică o tulburare de receptivitate endometrială (336). Se observă scăderea progresivă lentă a nivelurilor de estrogeni, astfel încât, deși ciclurile morfofuncționale ovariene sunt prezente, nu se poate declanșa descuama- rea menstruală a endometrului. În aceste cazuri se pare că endometrul trece, dato- rită unor fenomene de regresiune lentă, de la faza secretorie la faza proliferativă, fără să se producă fenomene de necroză și descuamare (1). Deci, sunt amenorei cu ciclu ovarian și uterin normal, dar cu lipsa descuamării endometrului, situație denumită silent menstruation. Vorbind de amenoreea de cauză hormonală, la pu- bertate și în premenopauză se produc și amenorei hiperhormonale, hiperfoliculi- nice, în care acțiunea prelungită a estrogenilor face ca endometrul să fie prolife- rat, hiperplazic. Endometrul nu se necrozează și nu se elimină, o persistență foarte lungă foliculară favorizând o cantitate crescută și constantă de estrogeni (1). – Sinechiile uterine multiple (sindrom Asherman) sunt urmarea unor chiure- taje uterine traumatizante sau a infecțiilor endometriale. Aceste sinechii realizea- ză o compartimentare multiplă a cavității uterine până la obliterarea completă, Asherman arătând în anul 1948 că sunt asociate cu amenoree sau hipomenoree. Diagnosticul de sinechie uterină se pune pe baza histerosalpingografiei care ara- tă fragmentarea cavității uterine prin aderențe multiple sau chiar absența injec- tării cavității în caz de obliterare completă și mai ales pe baza histeroscopiei, care detectează prezența aderențelor. – Tuberculoza uterină, foarte rară, poate determina sinechii parțiale, cu leziuni endometriale. Investigațiile paraclinice (histerosalpingografia, biopsia de endo- metru, culturi etc.) pot confirma sau nu suspiciunea de TBC uterină. Dintre aces- te investi gații, histerosalpingografia arată un aspect caracteristic în „deget de mănușă“ (336). http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 92 GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ • Compartimentul II. Amenoreele ovariene Amenoreele ovariene pot apărea atât în condiții fiziologice (înainte de puber- tate, după menopauză, postpartum și postabortum), cât și în următoarele condiții pa- tologice :  Agenezia gonadală XY, afecțiune similară sindromului de testicul feminizant, în ceea ce privește absența derivatelor mülleriene, de care se deosebește însă prin faptul că nu apare nici feminizare și nici virilizare la pubertate. Gonadele sunt ab- sente, iar cariotipul este de tip 46 XY. Disgenezia gonadală secundară unei anomalii cromozomiale sau unei mutații genetice, în care celioscopia arată un ovar redus la o bandeletă.  Disgenezia gonadală XY (testiculară) – sindromul Swyer, în care nu se con- stată anomalii extragenitale, organele genitale externe, uterul și trompele fiind normale, în timp ce gonadele sunt reprezentate de tracturi conjunctive. Riscul de degenerare neoplazică este mare, în 20–30% din cazuri apărând și disgerminom sau gonado blastom (8).  Afecțiuni cromozomiale : 45, X0 sau sindromul Turner-Albright este cea mai frecventă anomalie cromozomială la om. Datorită faptului că mai mult de jumă- tate din ouă sunt avortate, incidența sindromului la naștere este de numai 0,47% (Tr. Rebedea). Pe lânga amenoree, sindromul Turner-Albright mai asociază : – anomalii congenitale importante : nanism (sub 1,42 m înălțime), gât scurt, cubitus valgus bilateral, coarctație de aortă, anomalii renale (rinichi în potcoavă etc.) ; – o creștere a nivelului de gonadotrofine ; – gonade rudimentare reduse la simple bandelete albe, fără foliculi primordiali ; – o anomalie cromozomială 45 X0, substratul acestei anomalii fiind pierderea unui cromozom X în cursul meiozei sau mitozei postreducționale (H. de Tourris).  Mozaicismul cromozomial X, în care fenotipul depinde de distribuția celule- lor 45X și 46XX sau de momentul apariției liniei celulare 45X.  Sindromul de ovar rezistent : se asociază la amenoree hipergonadotropism și ovare cu foliculi sensibili atât la gonadotropinele endogene, cât și la administra- rea de gonadotropine exogene. Acest sindrom s-ar datora lipsei de recepție a sti- mulului gonadotropic la nivel ovarian (8).  Menopauza precoce sau insuficiența ovariană prematură, datorată epuizării foliculilor ovarieni înaintea vârstei de 35 de ani (de etiologie necunoscută), prezin- tă următorul tablou clinic : amenoree și tulburări caracteristice menopauzei. Este ereditară cu determinism genetic, cu transmisie dominantă, rudele apropiate fiind frecvent afectate, de unde rolul important al anamnezei pentru diagnostic (212).  Tumorile ovariene estrogeno-secretante (tumori cu celule granuloase și te- cale, rareori cu celule lipoide) și tumorile androgene secretante (arenoblastom, gonado blastom, tumori cu celule lipoide, unele disgerminoame, tumora Brenner, metastaze ovariene ale unor tumori primitive ale tubului digestiv, mamare etc.) sunt și ele cauze de amenoree ovariană.  Ovarele hipoplazice primitive pot fi de asemenea o cauză de amenoree ova- riană. • Compartimentul III. Amenoreele hipofizare Amenoreele hipofizare se caracterizează prin gonadotropine serice și urinare scăzute, ca și prin răspuns negativ în administrarea exogenă de RH. Acest tip de amenoree poate apărea în următoarele cazuri : http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 93 Elemente de fiziologie reproductivã și patologie ginecologică  în tumorile hipofizare nesecretante, în care manifestările clinice se datorează compresiunii țesuturilor vecine cu loja hipofizară. Tipică, în aceste tumori este afec- tarea funcției vizuale prin compresiunea chiasmei optice – hemianopsia bilaterală. Dezvoltarea celulelor tumorale conduce frecvent la compresiunea celulelor nor- male cu deficit global de hormoni hipofizari. Celulele secretorii de STH, FSH și LH sunt afectate primele, amenoreea apărând la 50% din femeile cu tumori hipofizare nesecretante (8). Clinic, pe lângă amenoree, se mai descriu nanism și infantilism ge- nital. Este vorba de un panhipopituitarism primar prepubertar (apare în jurul vâr- stei de 13–14 ani), însoțit întotdeauna de insuficiență tiroidiană, corticosuprarenali- ană, de STH, în ultimă instanță de prolactină, fiind cele mai rezistente la tratament. Diagnosticul este stabilit radiografic prin radiografie de șa turcească, ce arată o șa largă, cu eventuală eroziune a diagramei șelare și eventual prin tomografie com- puterizată, singura care poate aprecia extensia supra- sau parașelară a tumorii ;  în tumorile hipofizare secretante, care produc fie o hipersecreție de GH (acro- me galie), fie de ACTH (boala Cushing prin secreție ectopică de ACTH), fie de LH (sin dromul ovarelor polichistice) sau de prolactină (sindromul ameno ree-galac- toree). Dintre toate aceste afecțiuni, de interes deosebit sunt hipersecreția de LH (sindro- mul ovarelor polichistice – OPK1 sau sindromul Stein-Leventhal) și tumorile secretan- te de prolactină (sindrom amenoree-galactoree sau sindromul Forber-Albright). Sindromul ovarelor polichistice (OPK1) sau sindromul Stein-Leventhal. Clinic, spaniomenoreea primară progresivă conduce la amenoree, asociată cu obezita- te, hirsutism și sterilitate. Celioscopia evidențiază ovarele hipertrofiate bilateral, in- dolore, cu albugineea îngroșată, sidefie, așa-zisele „ovare de porțelan“ (fig. 26). Pe secțiune se evidențiază aspectul micropolichistic, iar la examenul microscopic se constată o fibroză subcapsulară, luteinizarea tecii interne, numeroase chisturi fo- liculare, corpul galben fiind absent, dovadă certă a lipsei de ovulație (8). Fig. 26. Sindrom Stein-Leventhal, aspect celioscopic : în stânga – ovar normal ; în dreapta – ovar din sindromul Stein-Leventhal (ovar de „porțelan“). Diagnosticul este biologic, concentrațiile serice ale androstendionului și testoste ronului fiind ridicate. La fel, un nivel ridicat de LH fără peak ovulator, FSH rămânând normal. Răspunsul LH după testul LH-RH este exploziv (212). Fiziopatologia sindromului Stein-Leventhal nu este încă elucidată, discuția rămânînd deschisă între o accelerare a pulsațiilor GnRH, între o creștere a http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 94 GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ amplitudinii LH legată de o hiperestrogenemie permanentă care induce anovulația sau o hipersecreție izolată de LH determinată de un microadenom hipofizar (212). Consecința acestei stimulări excesive prin LH conduce la o hipertrofie a stro- mei corticale ovariene, care secretă androgeni în exces (androstendion, testoste- ron), responsabili de blocajul ovulației. Se produce astfel un dezechilibru al rapor- tului estrogeni-androgeni prin conversia periferică a androstendionului (A-E1), în special la nivelul țesutului grăsos. Această estrogenizare permanentă a hipotala- musului blochează ovulația (efectul pilulei) după un veritabil cerc vicios (212). Hiperandrogenia intraovariană favorizează la rândul ei atrofia foliculilor și împiedică maturarea foliculară, inducând anovulația (fig. 27). De notat și relația dintre rezistența la insulină, hiperinsulinism și anovulația prin hiperandrogenie, insulina având efecte androgenice. După Lansac și Lecompte, pe lângă sindromul ovarelor polichistice I (OPK1) clasic sau sindromul Stein-Leventhal se descrie și sindromul ovarelor polichistice 2 (OPK2), sindrom secundar, întâlnit într-un mare număr de cazuri cu anovulație : hiperprolactinemie, boala Cushing, hiperplazia congenitală de suprarenale. – Sindromul amenoree-galactoree, tumoral (Forbes-Albright), este determi- nat de un microadenom de celule secretante de prolactină (prolactinom) în care două simptome atrag atenția : amenoreea (constantă) și galactoreea (frecventă). Diagnosticul de hiperprolactinemie se face prin radiografia șeii turcești sau prin Fig. 27. Fiziopatologia ovarului polichistic (după J. Lansac, P. Lecompte, 1989). LH stimularea stromei corticale http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 95 Elemente de fiziologie reproductivã și patologie ginecologică Fig. 28. Sindrom Sheehan. tomografie și prin decelarea radioimunologică a unei hiperprolactinemii (normal 20–30 ng/ml). Nu trebuie uitat riscul de osteoporoză înregistrat la femeile cu hi- perpolactinemie și amenoreee, la care nivelul estrogenic este scăzut. De notat că în afară de sindromul amenoree-galactoree tumoral există alte două categorii de sindroame : amenoree-galactoree post puerperal (Chiari- Frommel) și sindromul amenoree-galactoree funcțional (D’Argonz del Castillo). Aceste sin- droame corespund unei hiperprolactinemii în care originea tumorală nu a fost pusă încă în evidență. În sindromul Sheehan, care survine după o naștere complicată, cu un colaps sau șoc hemoragic sever, ceea ce provoacă o necroză a lobului anterior hipofizar mai mult sau mai puțin întinsă, primele semne sunt agalactia și hipogalactia. Atrofia sexuală este intensă, acompaniată de paloare și astenie importantă, constituind tabloul unui panhipopituitarism confirmat prin dozările de gonadotropine, FSH și LH, dar și de ACTH și TSH, a căror concentrație este scăzută (fig. 28). Având în vedere importanța deosebită a sindromului ovarului polichistic în practica medi- cală, acest subiect va fi tratat pe larg, într-un capitolul separat. • Compartimentul IV. Amenoreele hipotalamice Amenoreele hipotalamice au o etiologie și o patogenie puțin cunoscute, fiind dificil de diferențiat de o amenoree hipofizară. Din acest considerent, diagnosti- cul este în general de excludere, iar între o cauză hipotalamică și una hipofizar�� numai explorarea radiologică a regiunii șelare poate decide (8). http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 96 GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ Amenoreele hipotalamice, caracterizate prin gona- do tro pine serice și urinare scăzute, răspuns pozitiv la admi nis trarea exogenă de LRH și frecvent la adminis- trarea de clomifen, apar în următoarele situații :  În anorexia nervoasă, afecțiune care survine frec- vent la tinere între 15–25 ani în cursul curelor de slăbire drastice, și care asociază la amenoree o pierdere în greu- tate cu tulburări de comportament (preocupare exage- rată față de regimul alimentar). Dozările de FSH, de LH și de estrogeni arată niveluri foarte scăzute ale acestora (fig. 29). Acest lucru este con secința creșterii neuropeptidului Y prin cura de slă- bire ; acesta inhibă secreția de gonadotrofine. În patogenia acestei afecțiuni se incriminează, recent, rolul opiaceelor secretate în exces, care pot suprima pulsabilitatea GnRH și a gonadotropinelor. Amenoreea este un criteriu esențial de diagnostic în anorexia nervoasă, fiind, de fapt, un proces cu va- loare adaptativă critică, vitală, de scădere a funcției reproduc tive într-un moment în care depozitele ener- getice reduse ale organismului matern nu sunt capa- bile să asigure un suport caloric adecvat pentru sarci- nă, naștere, lactație. Altfel spus, este răspunsul naturii la depleția depozi- telor adipoase ale organismului, constituind o verita- bilă contracepție hormonală endogenă. În patogenia anorexiei nervoase, leptina, hormon produs de țesutul adipos, joacă un rol cheie, afectând la nivel central hipotalamic sistemele de homeostazie energetică și reproductivă (430). În condițiile unui aport energetic scăzut și de reducere a masei adipoase, ca în malnutriție, se produce downre- glarea secreției și alterarea ciclului circadian al leptinei. Leptina modifică răspun- sul neuroendocrin adaptativ din malnutriție, cu rol critic în conservarea energiei în condiții de deficit nutrițional cronic, determinând : scăderea consumului energe- tic și a hormonilor tiroidieni, hiperactivitatea axei hipotalamo-pi tui taro-adrenale (HPA) cu hipercortizolism subclinic (pentru mobilizarea depozitelor energetice) și scăderea secreției de hormoni gonadotropi. Scăderea secreției de hormoni go- nadotropi induce scăderea până la absența pulsațiilor GnRH, cu prăbu șirea valo- rilor gonadotropilor plasmatici, cu amenoree hipotalamică consecutivă. La aceas- ta contribuie și hiperactivitatea axei HPA care inhibă axa reproductivă la toate nivelurile (430). Așadar, hipoleptinemia este factorul cheie care mediază tulburările repro- ductive în anorexia nervoasă. Leptina plasmatică este un predictor important al funcției menstruale în anorexia nervoasă, valori ale leptinei plasmatice < 1,85 ng/ ml asociindu-se întotdeauna cu amenoree la femeile cu tulburări de alimentație. O dată cu creșterea în greutate, se produce și creșterea semnificativă a niveluri- lor de leptină și desupusarea GnRH. În acest context, în viitor se ridică problema Fig. 29. Anorexia nervoasă. http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 97 Elemente de fiziologie reproductivã și patologie ginecologică rolului potențial al leptinei în abordarea terapeutică a funcției gonadale la paci- entele cu anorexie nervoasă. Așadar, axa HPA exercită efecte inhibitorii asupra sistemului reproductiv : CRH și Propiomelanocortina inhibă eliberarea hipotalamică de GnRH, iar glucocorti- coizii scad secreția hipofizară de LH și secreția ovariană de estrogeni și progeste- ron. În felul acesta, axa HPA este responsabilă de amenoreea din anorexia nervoa- să, amenoreea hipotalamică tipică. Același mecanism se întâlnește și în celelalte amenorei hipotalamice, motiv pentru care am insistat mai mult asupra amenore- ei din anorexia nervoasă.  Amenoreea psihogenă, cea mai frecventă, având aceeași patogenie cu ano- rexia nervoasă, survine datorită schimbărilor de mediu, în urma unor traume psi- hice, „stresuri“, unor emoții puternice. Ca și în anorexia nervoasă, nivelul FSH, LH și al estrogenilor este scăzut. Nu trebuie neglijat nici rolul perturbărilor corticale, mai ales a celor emoționale, care pot interveni în determinarea acestei afecțiuni.  Falsa graviditate (pseudocyesis) reprezintă o formă particulară a amenore- ei psihogene, în care depresia ar juca un rol determinant, ideea de sarcină consti- tuind un loc de refugiu după o traumă psihică. Amenoreea este însoțită de tulbu- rări neurovegetative, bolnava adoptând o atitudine de hiperlordoză. Dozările de HCG, FSH și LH arată însă niveluri scăzute ale acestora.  Amenoreea după eforturi fizice intense este întâlnită la sportive în special (ca și în alte activități însoțite de efort fizic intens, la balerine). În cursul efortu- lui fizic, secreția de opiacee endogene (endorfine) crește și acest lucru conduce la creșterea secreției de gonadotrofine. Endorfinele ar realiza acest efect prin su- primarea secreției de gonadotropine-realising hormon (GnRH) la nivelul nucle- ului arcuat, iar prin scăderea secreției hipotalamice de dopamină crește secreția de prolactină (8).  Amenoree după tratament anticoncepțional cu pilule estroprogestative (post pill amenoreea), a cărei frecvență, dificil de apreciat, este sub 1% din totalul ame- noreelor. Diagnosticul se bazează pe anamneză, care evidențiază administrarea, priza recentă de estroprogestative ca și pe excluderea altor cauze ; curba termică este plată, iar nivelurile plasmatice ale FSH și LH sunt normale sau joase. Dozarea prolactinei trebuie făcută sistematic, deoarece se cunoaște că ad- ministrarea prelungită de estroprogestative antrenează o hiperprolactine- mie. Acest tip de amenoree ar fi efectul supresiei prelungite a funcției hipo tala- mo-hipofizo-ovariene. Amenoreea indusă de medicamente, este o amenoree iatrogenă care apare as- tăzi destul de frecvent (20% din amenoreele secundare). Astfel, după adminis-trarea de derivați de fenotiazină, de rezerpină, poate apărea amenoreea însoțită de galac- toree, prin efect asupra sistemului nervos central și prin depresia PIF, lăsând astfel în exces secreția de prolactină. Hiperprolactinemia va antrena astfel o încetinire a pulsabilității GnRH la nivel hipotalamic, cu perturbarea secreției de FSH și LH. La fel, unele citostatice, ca ciclofosfamida, determină o insuficiență ovariană cu amenoree, iar progesteronul injectabil, prin acțiunea supresivă asupra gonadotrofi- nelor hipofizare, poate de asemenea induce o amenoree (8).  Sindromul amenoree-anosmie (displazie olfacto-genitală sau sindromul Mersier-Kalmann) care se manifestă clinic prin amenoree, uneori netă, și anosmie, pusă în evidență prin testele de recunoaștere a mirosurilor (eter, amoniac), alteori http://www.all.ro/carte/ginecologie-endocrinologica.html 98 GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ mai ușoară, necesitând o olfactometrie. Cariotipul feminin este normal, gonadotropi- nele au un nivel scăzut. Această entitate corespunde anatomic unei aplazii sau unei atrofii a lobilor olfactivi și foarte probabil unei carențe la GnRH, veritabilă maladie hipotalamică, decelabilă prin rezonanță magnetică nucleară (212). Amintim, fără a insista, alte două sindroame rare, sindromul Willy-Prader și Labarth (hipotonie, deficit mental, hipogonadism) și sindromul Laurence-Moon-Biedl (hipo- gonadism hipogonadotrop cu polidactilie, arierație mentală, retinită pigmentară, diabet, leziuni degenerative congenitale).  Panhipopituitarismul secundar unor leziuni organice, de asemenea rare, din- tre care rețin atenția sindromu

GINECOLOGIE ENDOCRINOLOGICĂ

About edituraall

Librarie online all.ro

 

×

Modal Header

Modal body