2009 CITY OF LITTLE ROCK & SUMMER JOBS ALLIANCE
YOUTH INFORMATION SHEET
Return to (Regreso a): New Futures for Youth, 323 Center Street, Suite 1275, Little Rock, AR 72201, (501) 374-1011
RETURN APPLICATION NO LATER THAN APRIL 3, 2009 (Regreso la aplicación antes del 3 de Abril 2009)
MUST be 16-21 years old by June 08, 2009 (Deben ser 16-21 años antes del 08 de Junio 2009)
APPLICANT IDENTIFICATION SECTION (SECCIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL ASPIRANTE)
Name (Nombre): ____________________________________________________ SS Number (Numero de Seguro):_____________________________
Last (Apellidó) First (Primero)
Middle (Medio)
Address (Dirección): _____________________________________________________________________________________________________________
Street (Calle)/Route (Ruta)
City (Ciudad)
State (Estado)
Zip (Código Postal) County of Residence (Condado)
Telephone # (Numero de teléfono): ___________________________ Message # (Numero para mensaje): ______________________________________
Have you participated in this program before? (¿Usted ha participado en este del verano antes?) ( ) Yes (Si) ( ) No (No)
If yes, what year? (¿Si sí cual año?) _____________
Where were you placed in summer 2008? (¿Dónde usted trabajó en el verano 2008?) ______________________________________________________
CHARACTERISTIC SECTION (SECCIÓN CARACTERÍSTICA)
Date of Birth (Fecha de nacimiento): ___________ Age (Edad): ________
Sex (Sexo): ______ Race (Razo): _________________________
Currently in school? (¿Está usted in escuela?) ( ) Yes (Si) ( ) No (No) Grade (Grado)______________
School Name (Nombre de escuela): ___________________________ Student ID # (Numero de identificación de escuela): _________________________
Are you legally eligible to work in the United States? (¿Es usted legalmente elegible trabajar en los Estados Unidos?) ( )Yes (Si) ( ) No (No)
Complete this section if you are 17 year