Estado de Rhode Island and Providence Plantations
ORS Use
Region:
Area:
ORS-4 Rev. 03/05
Departamento de Servicios Humanos/Oficina de Servicios de
Rehabilitación
40 Fountain Street ~ Providence, RI 02903 ~ 401.421.7005 (V)
401.421.7016 (TDD) ~ 401.272.8090 (Español) ~ 401.222-3574 (Fax)
www.ors.ri.gov
“Ayudar a personas que califican y tienen discapacidades a elegir, prepararse para obtener y mantener un empleo”
Solicitud e información inicial para el Programa de Rehabilitación Vocacional (VR)
Por favor, llene este formulario tanto como pueda. Si no se siente cómodo proporcionando alguna información,
puede completar la solicitud cuando se reúna con el consejero de ORS.
Nombre: ______________________________________________________________________________________
(Apellido)
(Primer nombre)
(Inicial del segundo nombre)
Dirección: ______________________________________________ Teléfono:_____________________________
Ciudad/Pueblo:___________________________ Área postal: _______ Otro teléfono:________________(Celular)
Fecha de nacimiento: ________ Sexo: ______ Veterano: Sí __ No __
Correo electrónico:______________
# de Seguro Social: _________________________________
¿Ha solicitado servicios de VR anteriormente?: Sí __ No __ Nombre anterior: _________________________
¿Recibe SSI y/o SSDI y desea trabajar? SSI __ SSDI __ (Adjunte la carta de aceptación, si la tiene)
¿Cuál es su discapacidad?_______________________________________________No se sabe:________________
¿Es ciego o tiene problemas con la visión? Sí __ No __
¿Cuál(es) es(son) su(s) meta(s) de empleo o su(s) meta(s) profesional(es)? ________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cómo se enteró de VR? ________________________________________________________________________
¿Quién le refirió? ____________