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La Descentralización de la Salud en Colombia
Estudio de Casos y Controles
Investigadores Principales
Luz Helena Sánchez Gómez
Francisco José Yepes Luján

Investigadora Asociada
Beatriz Cantor Molina
Asesor
Jorge Enrique Vargas
Asistente de investigación
Marta Lucía Ramírez
Análisis estadístico
Adriana Pérez
Procesamiento de datos
Wilson Rodríguez
Martín Rondón







Este trabajo fue apoyado por el proyecto “Social Policy Decentralization: A Regional”,
financiado por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC/CIID) con el
No. de proyecto 96-0225


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CURRICULUM VITAE DE LOS AUTORES

Luz Helena Sánchez Gómez

Médica (U. Nacional), MSP (U. de Harvard). Interesada en investigación sobre sistemas de
salud y en particular sobre la reforma de salud colombiana. Sus últimas investigaciones han
versado sobre la descentralización de la salud en Colombia, sobre la implantación de la
reforma de la seguridad social (Ley 100 de 1993) y sobre la transformación de los hospitales
públicos en empresas sociales del estado que deben financiarse a través de la venta de
servicios.

Francisco José Yepes Luján

Médico (U. de Antioquia), MSP (U. de Antioquia), MSc., Dr. P.H. (U. de Harvard)
Interesado en investigación sobre sistemas de salud y en particular sobre la reforma de salud
colombiana. Sus últimas investigaciones han versado sobre la descentralización de la salud
en Colombia, sobre la implantación de la reforma de la seguridad social (Ley 100 de 1993) y
sobre la transformación de los hospitales públicos en empresas sociales del estado que
deben financiarse a través de la venta de servicios.
Actualmente es Vicepresidente de la Empresa Promotora de Salud (EPS) del Instituto de
Seguros Sociales.



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Resumen

Esta investigación busca contribuír al mejor entendimiento de las dinámicas, los logros, las
dificultades en el proceso de descentralización de la salud desde el punto de vista de los
actores seleccionados, teniendo como unidad de análisis el territorio municipal.

Ejes metodológicos:

Se trata de un estudio exploratorio, multidisciplinario, con dos ejes metodológicos:

Desde la epidemiología: La concepción de casos y controles. Desde la etnografía: los
procedimientos de evaluación rápida .

Objetivos específicos:

9 Documentar
la extensión de
los cambios
introducidos ó adoptados por
las
municipalidades en relación con el diseño, administración, finaciamiento, política de
recursos humanos y gestión local a causa de la municipalización.

9 Analizar y evaluar los factores institucionales, económicos y socio culturales que facilitan
ó dificultan la capacidad municipal para proveer servicios de salud y sociales a partir de la
descentralización.

9 Evaluar resultados relacionados con calidad, cobertura y acceso a los servicios sociales y
de salud.

Fuentes

Además de la información primaria recolectada se utilizaron como fuentes secundarias los
listados y la información disponible en: Ministerio de Salud, Departamento Nacional de
Planeación, Departamento Nacional de Estadística, Superintendencia Nacional de Salud..

El universo de estudio y el diseño de la muestra

Se escogió el municipio como unidad de análisis. En la primera etapa, a partir de los listados
de municipios certificados, suministrados por el Ministerio de Salud, se seleccionaron los
casos y controles. El criterio de selección de los casos fue que a diciembre de 1996 llevaran
por lo menos dos años de certificación, criterio con el cual se encontraron trece municipios.
Dos, (Cali y Medellín) fueron descartados por ser capitales departamentales importantes
cuyos servicios de salud estaban descentralizados antes de la ley 10 de 1990, con lo cual el
número casos se redujo a once municipios. Para los controles se seleccionaron once “pares”
aún “no certificados” en esa fecha, con los siguientes criterios de pareamiento:
departamento, población, distancia en kilómetros de la capital departamental, porcentaje de
población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), Indice de Calidad de Vida (ICV),
porcentaje de población urbana y similar categoría en la clasificación del Departamento
Nacional de Planeación (DNP). Para tres municipios seleccionados como casos que eran
capitales departamentales, se escogió como control otra capital departamental vecina, de
características similares. (Tabla # 1)

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El análisis de los datos permite identificar una serie de confluencias.

Por una parte, el sentido del cambio el cual tiene varias dimensiones.

a) Todos los municipios estudiados, “certificados”y “no certificados” están en proceso de
asumir la gestión local de la salud, de definir sus propias necesidades, de responder a
ellas mediante decisiones tomadas localmente; de hecho, es manifiesto el mejoramiento
en la red local de servicios, observado a través de cambios en la infraestructura física
(construcciones, ampliaciones, remodelaciones), en la ampliación del espectro resolutivo
con nuevos servicios y procedimientos diagnóstico terapéuticos, en la ampliación de los
horarios de atención, en la disposición física y en el equipamiento de los organismos de
salud, etc. que a su vez se refleja en niveles altos de satisfacción de los diversos actores.
Las instituciones de primer nivel de la red pública se acercan por fin a la capacidad
resolutiva que debían tener y los actores locales las sienten más cerca, más suyas.

b) Hay un proceso lento pero creciente en cantidad y calidad de participación ciudadana, y a
través de él se está construyendo una base social ilustrada para la salud. La participación
de ciudadanos locales (aunque todavía limitada y concentrada) en las distintas
instancias: juntas directivas, comités de veeduría, alianzas de usuarios, comités de
participación comunitaria, está contribuyendo a desarrollar saberes y habilidades y a
construir lealtades locales alrededor del proyecto de salud. Es notable el rol de los
hospitales en la organización de la comunidad.

c) Se vislumbran alianzas y conflictos en algunos casos. Hay alianzas entre Secretarías
municipales de salud y las Empresas Solidarias de Salud que en varias instancias son
vistas como motivo de orgullo y polos locales de desarrollo. Las hay entre las
comunidades y los hospitales de la red pública (Empresas Sociales del Estado). Hay
conflictos entre las Secretarías de salud y las gerencias de las Empresas Sociales del
Estado.

d) En el Sistema de Identificación de Beneficiarios - SISBEN confluyen múltiples críticas y
motivos de insatisfacción. Se critica su aplicación en forma errática, sin haber hecho un
proceso de aprestamiento y de capacitación suficientes y el uso clientelizado
políticamente (apropiación particular de un recurso público) que de él han hecho muchos
alcaldes, particularmente en épocas preelectorales.


Desde la perspectiva de los veintidos municipios estudiados, así como de otros seis que el
equipo investigador ha observado en ocasiones anteriores,i se documenta un avance del
proceso descentralizador con lecciones relevantes para la toma de decisiones y la
formulación de políticas.

Los avances anotados en el proceso de cambio hacia el manejo local de la salud:

1. Los municipios “certificados” y los “no certificados” han cumplido la mayoría de los
requisitos de “certificación”. (Ver tabla 1)

i Ver: Sánchez Luz H y Francisco J. Yepes. Modelos operativos para el funcionamiento del régimen
subsidiado a nivel municipal (informe técnico) 1996 y Yepes Francisco José y Sánchez Luz Helena. La
descentralización de la salud en Colombia. Estudio de caso, 1998.
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2. Hay más y nuevos actores involucrados, como los Secretarios de Salud, Personeros,
Concejales, Veedores, Asociaciones y Alianzas de Usuarios, la presencia de las
comunidades en Juntas Directivas de Empresas Sociales de Estado y en Empresas
Solidarias de Salud. Antes de la descentralización, fuera de los funcionarios de salud, no
había a nivel municipal otros interlocutores “ilustrados”.

3. La descentralización es percibida como un evento positivo, particularmente por la
expectativa de lograr una autonomía que les permita tomar sus propias decisiones, lo que
es manifestado por una mayor proporción de actores en los municipios certificados,
aunque reconocen que ésta no se ha logrado sino en forma limitada.

4. Los alcaldes, secretarios de salud, gerentes de hospitales y Concejos fueron reconocidos
en su orden como actores claves del proceso. Los alcaldes están asumiendo la
responsabilidad de la salud y la están incorporando a la agenda municipal. De hecho, en
varios de los municipios estudiados la “certificación”se logró gracias a la decisión política
de estos actores, a veces en contra de los poderes departamentales.

5. Hay acuerdo en que se están tomando decisiones más cercanas a la realidad y en
respuesta a problemas locales percibidos por los diversos actores. Hay mejoras en la
prestación de servicios, mejoras en infraestructura (nuevos centros de atención,
ampliación de servicios existentes, incorporación de nuevos procedimientos diagnósticos
y terapéuticos, ambulancias, medios de comunicación, recurso humano adicional, etc.)
con un esfuerzo para acercar el perfil de servicios de los municipios pequeños a un
primer nivel de atención con real capacidad de resolución. Quince de los veintidos
municipios han establecido nuevos servicios de salud en su red de Centros de Salud y
once en sus Puestos de Salud a partir de Enero de 1994.

6. La red de servicios se ha incrementado y cualificado hay una mayoría en la calidad
estructural expresada en remodelación, ampliaciones y nuevas construcciones; creación
y ampliación de servicios, mejoría en la dotación básica, comunicaciones y
ambulancias.

Es fuerte el sentido de atender al usuario en dos dimensiones: porque es un derecho y
por necesidad de supervivencia
frente a
la amenaza de
la competencia;
consecuentemente se observa una tendencia por mejorar los lugares de espera, los
procedimientos para las citas, disminuir las colas.

La referencia: Ha mejorado pero no hay contrareferencia.

La facturación : está ocasionando dificultades por dos razones: los trabajadores se
sienten presionados a facturar toda actividad para poder “sobrevivir” económicamente y
creen que esto “desmejora” la práctica profesional. Sienten que la medicina, la salud se
“está deshumanizando” y segundo porque hay “muchas cuentas rechazadas”y no
siempre están claros los criterios de glosa de las cuentas.

Algunas fuentes de ESES consideran que no siempre hay una consideración técnica
sino de beneficio particular, lo cual se señala como uno de los efectos nocivos de los
aseguradores y de la “privatización”

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7. Hay aumento en coberturas del aseguramiento. La incorporación de población de los
mayores niveles de pobreza al régimen subsidiado implica una mejora en la equidad. La
mayoría de la población incorporada al Régimen Subsidiado nunca antes había tenido un
seguro de salud, auncuando debido a la mala utilización de la herramienta de focalización
(SISBEN) hay personas personas cubiertas por este régimen que deberían estar en el
Contributivo. De hecho la totalidad de los municipios tienen una oficina para la aplicación
del SISBEN y la totalidad lo está aplicando a demanda.

8. Hay satisfacción de los diversos actores con los servicios de salud y con los cambios
observados. “Ahora los hijos de (municipio) nacen aquí, hasta los de los concejales…”

9. Se han creado y están empezando a funcionar, organizaciones directoras de la salud
municipal diferentes al hospital (Secretarías de Salud, Institutos de Salud, etc.), pero aún
carecen de la infraestructura y de los recursos humanos y financieros adecuados.

10. Los Concejos Municipales por primera vez están estudiando y aprobando los planes
locales de salud y en casi todos los municipios estudiados se encontraron concejales
particularmente interesados en la salud municipal.

11. Los personeros municipales (defensores del pueblo) han empezado a interesarse por el
sector salud y a vincular sus acciones al mismo en respuesta a las solicitudes de la
población.

12. Ha habido un esfuerzo por capacitar que viene desde dos programas del Ministerio de
Salud y de algunos departamentos, también esfuerzos locales más limitados. Pero
restringido a profesionales administrativos y “dirigido” hacia lo administrativo.

13. Se observó el desarrollo de cooperación técnica horizontal de algunos municipios a otros.

14. En la participación social se observan avances importantes y algunos retrocesos. Las
Empresas Solidarias de Salud como polo de desarrollo de base comunitaria presentan
una nueva cultura administrativa no observable en el resto del municipio. En ellas se da
una mínima infraestructura administrativa, con personal calificado y equipos de
computación que difícilmente se encuentran en otras instancias municipales. La
participación de la comunidad en Juntas Directivas de instituciones públicas, veedurías
ciudadanas para vigilar la inversión pública y asociaciones de usuarios al nivel de
diferentes organizaciones se ha ido ampliando progresivamente. En 16 municipios había
participación de la comunidad en las Juntas Directivas, en 17 Asociaciones ó alianzas de
usuarios y en 14 veedurías ciudadanas.

Los problemas centrales (issues) y las alternativas de acción:

A pesar de los logros hay varios problemas centrales que deben ser anotados ya que en
ellos se ha de centrar la formulación de políticas y el desarrollo de programas tendientes a
consolidar el proceso descentralizador.

1. Si bien el proceso ha avanzado, como los puntos anteriores lo documentan, aún es muy
lábil y puede sufrir retrocesos importantes en el nivel local ante los cambios de las
administraciones municipales, debido a que todavía no se ha construído una base social
sólida, de intereses locales por la salud. Un municipio “modelo” en la gestión local de la
salud puede fácilmente dar un salto atrás, ante un cambio en la administración
municipal, como pudo ser constatado por el equipo investigador. La construcción de esta
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base social precisa de una labor sostenida de acompañamiento, información,
capacitación y asistencia técnica.

2. La complejidad y falta de transparencia en los criterios de asignación de recursos
dificultan el control social y facilitan la corrupción. Es necesario revisar los actuales
sistemas de asignación de recursos a fin de identificar propuestas de cambio que
permitan su simplificación y faciliten el control social.

3. Es notable la falta de desarrollo de los sistemas locales de información en salud, hasta el
punto que no se cuenta con información fiable sobre nivel de salud en el nivel local. Se
requiere desarrollar sistemas locales de información en salud, que hagan viable la
cosntrucción de sistemas de gestión local de la salud.

4. A pesar de los esfuerzos realizados, hay grandes necesidades de información y de
capacitación no sólo para los profesionales de salud, sino para todos los actores, incluso
la comunidad. Hay un gran vacío en los programas de capacitación de las universidades,
que deberían desarrollar actividades de formación en gestión local de la salud para los
diversos actores territoriales.

5. Aún cuando el avance logrado hasta la fecha es notable, todavía no hay una apropiación
local de la salud. Esta sólo se logrará en la medida que se den los programas de
acompañamiento y de capacitación y en que se desarrollen herramientas de gestión
adaptadas a la realidad local.

6. Es necesario tener en cuenta la existencia de importantes fuerzas centralizadoras a nivel
de las entidades de orden nacional y departamental así como al nivel de las Empresas
Promotoras de Salud – EPS y de las Administradoras del Régimen Subsidiado- ARS.

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TABLA DE CONTENIDO
Introducción .................................................................................................... 15
Antecedentes .................................................................................................. 17
La descentralización del Estado ....................................................................................... 17
La descentralización en salud .......................................................................................... 17
El mandato Constitucional ................................................................................................ 17
Competencias y recursos sectoriales .............................................................................. 18
Sistema General de Salud de Seguridad Social en Salud .............................................. 18
Referentes conceptuales ............................................................................... 21
Las clases de descentralización. ...................................................................................... 21
Los componentes de la descentralización. ..................................................................... 22
Los objetivos según la clase de problemas a solucionar .............................................. 22
Los objetivos según el bienestar esperado .................................................................... 23
Los objetivos específicos de la descentralización en salud ......................................... 23
Los desafíos de la descentralización en una sociedad en crisis .................................. 24
Materiales y métodos ..................................................................................... 25
Ejes metodológicos ........................................................................................................... 25
Objetivos específicos ........................................................................................................ 25
Fuentes ............................................................................................................................... 25
El universo de estudio y el diseño de la muestra ........................................................... 25
Instrumentos ...................................................................................................................... 27
Instrumento número uno: Lista de chequeo cualificada: (anexo) .................................... 27
Instrumento número dos: Guía semiestructurada de la entrevista a
profundidad (anexo) ......................................................................................................... 28
Instrumento número tres: Matriz para datos de producción y
recursos humanos (anexo) .............................................................................................. 29
Instrumento número cuatro: Notas del diario de campo .................................................. 29
Variables ............................................................................................................................. 29
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Análisis cuantitativo ......................................................................................................... 29
Análisis cualitativo ........................................................................................................... 30
Planeación y operativa ...................................................................................................... 30
Procesamiento ................................................................................................................... 31
Análisis ............................................................................................................................... 31
Difusión ............................................................................................................................... 31
Limitaciones .................................................................................................... 32
Resultados ...................................................................................................... 33
Algunas características de la descentralización ............................................................ 37
Los modelos organizativos .............................................................................................. 37
Desarrollo institucional ..................................................................................................... 37
La transformación de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado- ESEs 38
Mejoramiento de la red pública de servicios .................................................................... 38
El Plan de Atención Básica – PAB................................................................................... 38
El Plan Local de Salud ..................................................................................................... 38
Más allá de lo cuantitativo ................................................................................................. 38
Lo positivo y ventajoso de la descentralización y del aseguramiento .............................. 39
Las fortalezas .................................................................................................................. 42
Lo negativo y desventajoso. ............................................................................................ 43
Las dificultades y las debilidades..................................................................................... 46
Satisfacción de la población en relación con los servicios de salud. ............................... 50
Mundo de relaciones: municipio departamento ............................................................... 51
Mundo de relaciones: municipio, Ministerio de Salud. .................................................... 51
Mundo de relaciones: internas ......................................................................................... 51
Participación social .......................................................................................................... 53
Programas de promoción y prevención en salud. ............................................................ 55
Situación de salud - perspectiva ..................................................................................... 55
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Algunas soluciones a las dificultades presentadas .......................................................... 56
Discusión ......................................................................................................... 57
Conclusiones .................................................................................................. 59
Las Confluencias ............................................................................................................... 59
Los avances anotados en el proceso de cambio hacia el manejo local de la salud: .. 60
Los problemas centrales (issues) y las alternativas de acción:.................................... 61
Bibliografía ...................................................................................................... 63
ANEXO ............................................................................................................. 67




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LISTA DE TABLAS

Tabla 1.
Variables de pareamiento de los municipios casos y controles ................................ 26
Tabla 2.
Proporción de municipios “certificados” y “no certificados” que cumplían
los requisitos de certificación al momento del estudio............................................... 34
Tabla 3.
Porcentaje de municipios (casos y controles) en los cuales la variable
estudiada estuvo presente y valor de “p” al realizar el análisis de regresión
logístico condicional univariado. ................................................................................... 36
Tabla 4.
Resultados obtenidos al realizar el análisis de regresión logístico condicional
bivariado para la variable V161 (el alcalde sí hizo la convocatoria a las ARS). ........ 37
Tabla 5.
Resultados obtenidos al realizar el análisis de regresión logístico condicional
multivariado para la variables V31 (el departamento apoyó financieramente),
V161 (El alcalde sí hizo la convocatoria a las ARS) y V164 (Los sisbenizados
sí escogieron su ARS). .................................................................................................... 37
Tabla 6
Red de Servicios. Modelos organizativos ...................................................................... 1
Tabla 7
Tipo de institución responsable de la salud del municipio y funciones del
encargado de salud del municipio ................................................................................... 2
Tabla 8
Hospitales. Empresas sociales del estado .................................................................... 2
Tabla 9.
Nuevos servicios. Ampliación de la oferta e infraestructura en Centros de
Salud ................................................................................................................................... 4
Tabla 10.
Plan de atención básica. PAB ......................................................................................... 5
Tabla 11.
Plan local de salud ............................................................................................................ 6

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LISTA DE CUADROS
Cuadro 1
Lo positivo y negativo de la descentralización, las fortalezas y debilidades
según los actores municipales. ..................................................................................... 39
LISTA DE DIAGRAMAS
Diagrama 1
Regimen contributivo. Descentralización de la Salud en Colombia, Estudio de
Casos y Controles 1997 - 1998 ....................................................................................... 67
Diagrama 2
Régimen subsidiadoDescentralización de la Salud en Colombia, Estudio de
Casos y Controles. .......................................................................................................... 68
Diagrama 3
Financiamiento de la salud en el nivel municipal. Descentralización de la
Salud en Colombia, Estudio de Casos y Controles 1997 - 1998 ................................. 69
Diagrama 4
Sistema nacional de seguridad social en salud ........................................................... 70

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Glosario

Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS): Son empresas públicas ó privadas, con
ó sin ánimo de lucro autorizadas para ofrecer el aseguramiento en el régimen subsidiado de
salud. Tienen exigencias de creación y de funcionamiento menores que las EPS. Existen 231
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), de las cuales 175 son Empresas Solidarias
de Salud (ESS)ii.

Empresas Promotoras de Salud (EPS): Son empresas públicas ó privadas, con ó sin
ánimo de lucro autorizadas para ofrecer el aseguramiento en el régimen contributivo.Tienen
requisitos de capital y de funcionamiento con altos niveles de exigencia.En la actualidad
existen 30 en todo el país.

Empresas Sociales del Estado: Son hospitales de la red pública que la ley 100 transforma
en entidades autónomas, con patrimonio propio, administradas por su propia junta directiva.
Sus presupuesto que antes era provisto por el Estado (subsidio a la oferta) ahora se
transforma en forma gradual para que proceda de la venta de servicios a las aseguradoras
(EPS y ARS) – subsidio a la demanda-. La trasformación en ESE es realizada por un acto
legislativo del Concejo municipal (acuerdo), de la Asamblea departamental (ordenanza) ó del
Congreso (ley) según el caso.

Empresas Solidarias de Salud (ESS): Empresas promovidas por la ley 100 de 1993, de
origen y propiedad comunitarios, autorizadas para ofrecer el régimen subsidiado de salud.

Fondo local de salud: Es una cuenta especial del presupuesto territorial que el municipio
debe crear y reglamentar de acuerdo con la ley 10 de 1990 a la cual se deben girar todos los
fondos de origen nacional departamental ó municipal destinados a salud.

Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Creado por la ley 100 de 1993, funciona
como un encargo fiduciario administrado por un consorcio financiero que lo obtiene en
licitación pública. El FOSYGA recibe de las EPS los excedentes entre los recaudos que éstas
realizan por los aportes de los afiliados al régimen contributivo (12% del ingreso) y la Unidad
de Capitación (UPC) que les corresponde y hace a su vez la compensación a las EPS que
tengan un balance negativo.

Paquete Obligatorio de Servicios (POS): Conjunto de servicios de salud cubiertos por el
seguro. La ley establece que llegará a ser igual para toda la población, pero durante un
período de transición establece uno mayor para el régimen contributivo y uno reducido para
el subsidiado.

Participaciones Municipales: Transferencias automáticas de los Ingresos Corrientes de la
Nación (14%) destinadas al financiamiento de los municipios. La ley 60 de 1993 las
reglamenta y establece su destinación específica. 25% de las participaciones se destina a
salud, de lo cual 15 puntos corresponden al financiamiento del régimen subsidiado en el
municipio y 10 al plan de atención básica.

ii Para el Régimen Subsidiado la ley admite la participación de aseguradores que no tiene requisitos
tan exigentes como los de las EPS. Es el caso de las Empresas Solidarias de Salud (ESS) que son de
origen y administración comunitarios. A todos sean EPS, Cajas de Compensación ó ESS que ofrecen
el Régimen Subsidiado se les denomina genéricamente, ARS.
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14
Plan de Atención Básica (PAB): Actividades de salud la mayoría de ellas del ámbito de la
salud pública (vacunaciones, saneamiento ambiental, cuidado prenatal, educación en salud)
competencia de la administración municipal que los puede contratar con entidades públicas ó
privadas.

Sistema de Identificación de Beneficiarios (SISBEN): Encuesta que se aplica a nivel
domiciliario con la finalidad de clasificar los niveles de pobreza y determinar los beneficiarios
de los subsidios del Estado para salud, educación, vivienda, etc.

Situado Fiscal: Transferencia de los Ingresos Corrientes de la Nación, (24,5%) destinados
por la Constitución para educación y salud. La ley 60 de 1993 establece que un 20% se
destina a salud y un 60% a educación. El 20 % restante cada territorio lo puede destinar a
uno u otro, de acuerdo con sus prioridades.

Unidad de Pago por Capitación (UPC). Es el monto que cada EPS ó ARS recibe por
persona cubierta por el seguro. Esta UPC es diferencial por sexo y edad, es distinta para el
régimen contributivo y para el régimen subsidiado y tiene ajustes regionales.

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15

Introducción
Colombia es un país en el extremo noroccidental de Sur América, con fronteras con el
océano Atlántico y el Pacífico así como con Venezuela, Ecuador, Perú, Brasil y Panamá. Su
población es de 40 millones de habitantes y su extensión geográfica de 1’139.000 kms2.
Político administrativamente se divide en 34 departamentos y 1073 municipios. Cada
departamento tiene un gobernador y un órgano legislativo (Asamblea) elegidos popularmente
y cada municipio un alcalde y un concejo municipal también elegidos popularmente.

El PIB per cápita fue de US $ 1910 en 1995iii y el GINI de 0,513iv uno de los más altos de
Latino América. El gasto per cápita en salud pasó entre 1990 y 1994 de US$ 28,4 a 58,7 y el
gasto por pobre de US$ 76,2 a 192,4v. El 76,8% de los nacidos vivos lo fueron de partos
atendidos en los servicios de salud y el 85,2% de los partos tuvo atención prenatal.vi La tasa
de analfabetismo en mayores de 15 años es de 9%vii . La tasa de mortalidad infantil (TMI) fue
de 26 por mil en 1995viii, la expectativa de vida al nacer, 70 años.

A lo largo de su vida republicana, Colombia ha oscilado entre el centralismo y el federalismo.
Desde la Constitución de 1886 el estado funcionó dentro de un esquema centralista, con
un papel moderado de los entes departamentales y un rol apenas nominal de los entes
territoriales municipales. Desde 1945 se habían dado intentos descentralizadores pero
sólo en la década de los ochenta se inició la descentralización política, administrativa y fiscal.

La descentralización política confiere a los territorios el control de sus propias decisiones
mediante la elección popular de los alcaldes municipales y de los gobernadores
departamentales, estimula la participación y control ciudadanos a través de distintos
mecanismos.

La descentralización fiscal, fortalece las finanzas municipales por transferencia de recursos
nacionales establecida en la Constitución de 1991. (Anexo, diagrama 1) Las transferencias a
municipios crecieron desde 4.3% del PIB en 1990, a 7.7% en 1997.

La descentralización administrativa, mediante la transferencia de responsabilidades ó
competencias que antes eran asumidas por entes nacionales ó departamentales.

La descentralización de la salud se dió como efecto del proceso descentralizador del Estado:
desde 1983 la legislación había empezado a afectar algunas competencias del sector que
estaban en la nación (acueductos, mataderos, construcción de hospitales, etc.) a partir de 1990
se modificaron las relacionadas con los servicios personales en diferentes aspectos de
planeación, financiación, administración, prestación de servicios y se responsabilizó al municipio
del primer nivel de atención, y a los departamentos del segundo y tercero.
Para la implantación de la descentralización el Ministerio de Salud estableció un proceso de
“certificación” mediante el cual los departamentos y municipios deben cumplir una serie de
requisitos que buscan ordenar el proceso conduciendo a los territorios a través de pasos que
se consideran básicos para que asuman el manejo local de la salud.
iii Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial, 1997
iv Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial, 1997
v Departamento Nacional de Planeación. Misión Social.PNUD. Informe de desarrollo humano para
Colombia, 1998. Editorial Tercer Mundo. Santa Fe de Bogotá, Julio de 1998
vi Departamento Nacional de Planeación. Misión Social.PNUD. Informe de desarrollo humano para
Colombia, 1998. Editorial Tercer Mundo. Santa Fe de Bogotá, Julio de 1998
vii Dane, Censo nacional de población, 1993
viii Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial, 1997
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16

La certificación

Se otorga a los municipios que han cumplido con una serie de requisitos de dimensión política,
administrativa y técnica que los habilitan para el “manejo autónomo del situado fiscal” que
entonces es girado desde Hacienda directamente al territorio.

El listado de requisitos contiene al menos tres aspectos centrales:

1. Laborales: Vinculación de los trabajadores transferidosix a la carrrera administrativa y a la
seguridad social.

2. Institucionalización de la salud bajo la responsabilidad del alcalde,como la creación de una
dirección local de salud y de un fondo local de salud.

3. Transformación del hospital en Empresa Social del Estado y creación de su junta directiva
con participación comunitaria.

Los requisitos han ido aumentando en el tiempo lo cual ha generado más trámites y ha hecho
más dispendioso el proceso.

El alcalde se convirtió en el responsable en el territorio, disponiendo de nuevos instrumentos de
planificación y de administración que culminan en esta constancia expedida por el
departamento, si está ya descentralizado, o la nación en el caso contrario. Algo así como la
evidencia de una mayoría de edad para el manejo de la salud. Yendo más allá de una
reorganización sectorial, la salud se descentra del sector, del hospital, del médico hacia la
administración municipal, la salud se mueve desde lo meramente técnico a lo político.


ix Antes de la descentralización eran trabajadores de nivel departamental.
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17
Antecedentes
La descentralización del Estado
Señalaremos algunos hitos que permiten contexualizar la mirada. A partir de la Ley 14 de
1983 se comenzaron a dar las bases legales para fortalecer las finanzas municipales de
departamentos y municipios y las condiciones para la instauración de un nuevo régimen
municipal de orientación descentralizadora.

Las leyes 11 y 12 de 1986 reforzaron la descentralización fiscal y administrativa. Mediante la
última se transfirieron responsabilidades en la provisión de servicios públicos esenciales:
acueducto, alcantarillado, saneamiento básico, construcción, mantenimiento y equipamiento
de los servicios de salud del primer nivel de atención: hospitales, centros y puestos de salud,
entre otros.

En lo político la elección popular de los alcaldes habilitó al ciudadano para decidir sobre los
asuntos locales y a los gobernantes los obligó a someterse al escrutinio y la rendición de
cuentas por primera vez.

La descentralización en salud
Desde 1990 la Ley 10 de descentralización de la salud, rige el proceso de
reinstitucionalización de la salud por la vía territorial. Antes de esta ley la salud era un
asunto técnico que concernía a los profesionales y técnicos que se integraban en una
organización vertical desde el Estado central y no tenían que entenderse con la
administración municipal, local. A tal efecto se contaba con una estructura sectorial que se
representaba en cada “nivel” en forma funcional, por niveles de atención y en forma
regionalizada, paralela al territorio.

Se dirigía, planificaba, financiaba, se ejecutaban políticas, programas y acciones desde el
Ministerio de Salud y los Servicios Seccionales de Salud (departamentales) cuyos jefes eran
nombrados por el propio Ministro de Salud .

Tal era en pocas palabras el esquema centralista del Sistema Nacional de Salud creado en
1976. A partir de 1990 los municipios son responsables del primer nivel de atención y los
departamentos del segundo y tercero.

El mandato Constitucional
En el entretanto, en 1991, una Asamblea Nacional Constituyente, resultado de procesos de
negociación con la guerrilla, en particular el M19 de origen urbano, y de las presiones
sociales de diversa naturaleza, se acordó una nueva Constitución. En ella se elevó a
mandato constitucional la descentralización de la salud, haciendo más obligante la dirección
del cambio hacia al fortalecimiento del poder local, ahora que la célula básica del
ordenamiento territorial es el municipio (arts. 286 y 287 de la Constitución Nueva) entidad
fundamental de la división político administrativa del Estado (Art. 311- C.N.).

El país se propuso efectuar una transición desde una democracia representativa con
bastantes limitaciones (exclusiones) a una democracia participativa dentro de un Estado
Social de Derecho, apoyada en la creación de mecanismos nuevos de participación social y
en un abordante compendio de derechos sociales de primera, segunda y tercera generación,
desde un régimen centralizado a uno teóricamente descentralizado.
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18
Competencias y recursos sectoriales
Dos años más tarde, en 1993, la ley 60 de “competencias y recursos” reafirmó y precisó las
responsabilidades en salud y educación y estableció las reglas de juego para la financiación,
aclarando el asunto de las deudas de la seguridad social a los trabajadores transferidos
desde las nóminas del Departamento o la Nación. Esta ley fortaleció a los departamentos
que se consideraban debilitados por la ley 10 de 1990.

Sistema General de Salud de Seguridad Social en Salud
Se apuntaló en la Constitución de 1991 que reconoció, el derecho irrenunciable a la
seguridad social (art. 48) y garantizó a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud (art. 49). La ley 100 de 1993 estableció un
seguro nacional de salud con la meta de lograr cobertura total para el año 2001 con base en
cinco principios: eficiencia, universalidad, solidaridad / equidad, integralidad y participación
social.

La eficiencia se busca a través de la "competencia regulada" (managed competition)x y de la
elección libre de aseguradores y proveedores. La universalidad a través de la creación de un
Seguro Obligatorio de Salud con cobertura familiar, financiado con contribuciones de los
empleados y empleadores y con subsidios del Estado y con dos formas (regímenes) de
acceder a él:

El Régimen Contributivo (RC) para quienes tienen un contrato laboral sin importar su nivel de
ingreso y para los trabajadores independientes que ganan al menos dos salarios mínimos.
(Anexo, Diagrama 1 ) Se estima que el 70% de los colombianos deberá ser cobijado por el
Régimen Contributivo.

El Régimen Subsidiado (RS) debera cubrir al 30% más pobre de la población colombiana.
Los alcaldes municipales son responsables de identificar a los pobres mediante la aplicación
de una herramienta que clasifica según el nivel de pobreza, una encuesta diseñada por
Planeación Nacional, el Sistema de Identificación de Beneficiarios, SISBENxi (Anexo,
Diagrama 2)

Las aseguradoras son pagadas una suma per cápita (UPC) por cada miembro cubierto de la
unidad familiar a cambio del Paquete Obligatorio de Servicios (POS) a través de
proveedores de servicios (propios ó contratados). Hay dos grupos de aseguradoras, las del
Régimen Contributivo llamadas Empresas Promotoras de Salud – EPS y las del Régimen
Subsidiado llamadas Administradoras de Régimen Subsidiado – ARS. En ambas hay
entidades públicas y privadas con y sin ánimo de lucro. En las últimas hay unas muy
especiales de origen comunitario, estimuladas particularmente por la ley 100 de 1993, las
Empresas Solidarias de Salud – ESS. A la fecha hay 30 Empresas Promotoras de Salud
(EPS) y 231 Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), de las cuales 175 son
Empresas Solidarias de Salud (ESS)xii.

x No hay consenso acerca de la efectividad de la "competencia regulada", cuya mayor utilización se ha
dado en los Estados Unidos a través de las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO),
para lograr una mayor eficiencia. Una opción en frente a la "competencia regulada" es el ejercicio del
papel monopsónico del Estado como en Canadá y otra la generación de un mercado interno al interior
de un sistema estatal como en el Reino Unido.
xi Sistema de Identificación de Beneficiarios
xii Para el Régimen Subsidiado la ley admite la participación de aseguradores que no tiene requisitos
tan exigentes como los de las EPS. Es el caso de las Empresas Solidarias de Salud (ESS) que son de
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19


Las personas afiliadas a cualquiera de los regímenes tienen derecho a seleccionar su
aseguradora auncuando en la práctica este derecho es todavía muy restringido para el
régimen subsidiado.
Durante la transición y mientras se logra la cobertura universal se establece un régimen
transitorio, el vinculado, para quienes no están aún asegurados y no tienen capacidad de
pago para acceder a los servicios privados: esta población accede a los servicios públicos
del estado y deben pagar cuotas de recuperación.

La solidaridad se busca al menos por tres vias:

a)Al interior del régimen contributivo, quienes ganan más contribuyen más, generando un
excedente que subsidia a quienes ganan menos y no alcanzan a cubrir el valor de su UPC.

b)Entre el régimen contributivo y el subsidiado, por un subsidio cruzado para el régimen
subsidiado de un punto porcentual de los doce que contribuyen los afiliados al contributivo.

c)Porque el resto del financiamiento del régimen subsidiado se hace con recursos fiscales.

La ley crea un Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) receptor de los excedentes
generados por la diferencia entre el monto de las contribuciones de los afiliados y el valor de
la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Compensa a aquellas EPS con un balance
negativo en la relación entre las contribuciones y la UPC correspondientexiii.

La Integralidad mediante un Paquete Obligatorio de Servicios (POS) como mecanismo de
garantía para que la población cubierta acceda al mismo espectro de servicios preventivos y
curativos. Temporalmente, mientras se loira el nivel de recursos necesario, se establecen
dos POS. Uno más amplio para el régimen contributivo y uno limitado para el subsidiado.

Y la Participación Social por las leyes 10 de 1990 y 100 de 1993 y la Constitución de 1991
que establecen explícitamente diferentes mecanismos de participación y control social.

Se creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud con participación de
representantes del gobierno, de las aseguradoras públicas y privadas, de los proveedores,
de los profesionales de la salud, de la academia y de la comunidad. Tiene a su cargo la toma
de decisiones centrales para el funcionamiento del sistema como son la definición del
contenido de los Paquetes Obligatorios de Salud (POS) y del monto de la Unidad de
Capitación (UPC).

La reforma además, modificó la Superintendencia Nacional de Salud dándole la capacidad
de hacer el seguimiento y control del sistema en particular en los campos de calidad y
financiero. Además se comprometió al paso del sistema de financiación de la oferta al de
financiación de la demanda para las instituciones de la red pública, los cuales deben
transformarse en Empresas Sociales del Estado con autonomía administrativa, legal y
financiera y deben modernizar sus sistemas de gestión a fin de competir en el mercado.

origen y administración comunitarios. A todos sean EPS, Cajas de Compensación ó ESS que ofrecen
el Régimen Subsidiado se les denomina genéricamente, ARS.
xiii El punto de equilibrio entre la contribución de un afiliado al régimen contributivo y el monto de la
UPC de su unidad familiar depende del tamaño familiar. Se estima que una contribución sobre 2,25
salarios mínimos logra un punto de equilibrio para un familia promedio de 3,64. (Giedion, Ursula and
Andrea Wüllner)
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20
Fuentes de Financiación de la salud en el municipio: (Anexo, Diagrama 3)

a) Situado fiscal: con destinación específica – requiere certificación
b) Participaciones en ingresos corrientes: con destinación específica no requiere
certificación
c) Fondo de solidaridad y garantía: con destinación específica no requiere certificación
d) Otros

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21
Referentes conceptuales
Desde el punto de vista politológico, descentralizar significa “intervenir en la estructura
institucional político-administrativa con el fin de modificar la forma y el grado de la
regulación estatal en determinados campos políticos” (Von Haldenwang - 1991).

Existen diferentes formas de descentralización dependiendo de la amplitud de la
transferencia de la autoridad y del grado de autonomía de las organizaciones
descentralizadas.

El uso del concepto descentralización es en ocasiones ambiguo y tiende a confundirse, con
otros conceptos tales como son la desconcentración y la delegación. Conviene entonces
precisar los términos así:

a) Desconcentración. Se entiende por desconcentrar una institución o un servicio cuando
en “forma física” la prestación de un servicio y/o la adquisición de insumos para su
producción se redistribuyen espacialmente creando nuevas unidades de servicio o habitando
unidades ya existentes.

b) Delegación .Es un acto administrativo mediante el cual se asignan responsabilidades a
los niveles más bajos o períféricos de la organización para cumplir con ciertas funciones. Se
dice que en los procesos de delegación: “la autoridad se delega y la responsabilidad se
comparte” de tal forma que la jerarquía se mantiene y quién recibe la delegación deberá
seguir “reportando” a su superior y este conserva la posibilidad de la inspección e incluso de
recuperar la función delegada revocando las facultades que se otorgaron. La delegación
tiene por lo general un carácter específico, transitorio y reversible.

c) Descentralización. El concepto de descentralización incorpora la desconcentración física
y la delegación de competencias y recursos, pero va más allá implica “autonomía”
institucional y la transferencia efectiva de poder no sólo para el manejo y control de los
recursos además para la selección o priorización de objetivos. La descentralziación implica
transferir la autoridad y la responsabilidad en el ejercicio de la competencia y quien recibe la
función no está obligado a reportar sus decisionesa la entidad superior aunque si ante los
organismos de control.

Las clases de descentralización.
La descentralización puede asumir dos modalidades.

a) La descentralización sectorial. La descentralización sectorial ocurre cuando un
servicio público o social entra a ser prestado, en forma total o parcial, por una entidad
“descentralizada” con respecto al nivel central de la administración pública.

b) La descentralización territorial. La descentralización territorial ocurre cuando las
competencias y los recursos son transferidos por el nivel nacional hacia los
departamentos, distritos y municipios e incluso cuando estos últimos delegan en las
localidades comunas o corregimientos el ejercicio de competencia y la ejecución de parte
de los recursos.

Descentralización y privatización . La contratación con el sector privado para la prestación
de un servicio público o social puede ser considerada como una alternativa distinta o
complementaria a la descentralización en entidades públicas.
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22

Funciones “no descentralizables”. Generalmente se considera que la prestación de los
servicios en sus aspectos puramente técnicos y operativos es delegable en entidades
públicas o contratable con entidades privadas pero las funciones propiamente “públicas”
tales como son el dictar políticas, normas, vigilar, controlar y sancionar son funciones
propiamente estatales. Las funciones propiamente públicas son descentralizables en las
entidades territoriales pero no en los entes privados o públicos tales como los
establecimientos públicos.

El modelo colombiano. El proceso descentralizador colombiano combina
la
descentralización territorial con formas de descentralización organizacional de los hospitales
y de contratación con el sector privado.

Los componentes de la descentralización.
La descentralización puede tener componentes políticos financieros y administrativos.

a) La descentralización administrativa. La descentralización administrativa existe cuando
el ente que recibe la competencia adquiere autonomía para seleccionar contratar y
asignar los recursos a entidades y programas aunque la autonomía esté limitada en la
selección de objetivos o en la designación de autoridades.

b) La descentralización financiera. Ocurre cuando el ente central transfiere recursos
financieros para que el ente descentralizado los asigne y ejecute con cierto grado de
autonomía. En Colombia tales transferencias se denomina rentas cedidas, situado fiscal y
participaciones municipales para la inversión social.

c) La descentralización política. La descentralización puede otorgar a los entes
territoriales autonomía en el diseño de sus políticas públicas y sociales con amplia
discrecionalidad en la selección de objetivos y prioridades. Aún más, por autonomía
política se entiende la selección de las autoridades públicas como ocurre con la elección
popular de alcaldes y gobernadores; o en el caso de los hospitales cuando las juntas
directivas tiene poder en la designación de los directores y gerentes.

Los objetivos según la clase de problemas a solucionar
En lo económico la descentralización es una alternativa fiscal. Se trata de encontrar una
salida a la insuficiencia del gobierno nacional para responder a las demandas en servicios
públicos y sociales, reduciendo el aparato central y redistribuyéndolo geográficamente para
un manejo más eficiente.

En lo político el objetivo principal es la gobernabilidad. Se trata de crear condiciones
favorables a la participación ciudadana en la planificación y selección de recursos en orden
a las prioridades locales, desarrollando formas de control social y de representación política
de diversas fuerzas en ocasiones minoritarias o emergentes propiciando así mejores
condiciones para la gobernabilidad del país.


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23
Los objetivos según el bienestar esperado
9 La eficiencia. La descentralización pretende buscar mejorar la eficiencia y la
productividad de los recursos humanos, materiales y financieros, optimizando el uso de
los recursos disponibles y economizando costos en el logro de metas.

9 La equidad. La descentralización busca mejorar la equidad en la asignación de
recursos de tal forma que la red de servicios se distribuya por toda la geografía y que la
inversión y los subsidios estatales se concentren en beneficiar a la población más pobre.

9 La calidad . La descentralización pretende mejorar la calidad de los servicios
propiciando un control político gerencial y de los usuarios en forma más afectiva.

Los objetivos específicos de la descentralización en salud
En el caso Colombiano y de acuerdo a la exposición de motivos de la ley 10 de 1990, la
descentralización de la salud pretende:

9 Distribuir competencia entre la nación, los departamentos y los municipios reservando
para el nivel nacional las funciones de dirección y control y descentralizando la operación
del primer nivel en los municipios y el segundo y tercer nivel en los departamentos.

9 Cambiar el modelo de atención en salud de un modelo exclusivamente intrahospitalario a
un modelo intersectorial para la salud, haciendo de cada municipio un Sistema Local de
Salud convirtiendo a los alcaldes en responsables políticos de la salud e incorporando a
la comunidad mediante diversas formas de participación.

9 Estimular y reasignar las fuentes financieras fortaleciendo el primer nivel de atención y
descongestionando los niveles II y III, produciendo así un uso más eficiente de los
recursos y estimulando el esfuerzo local en la financiación del sector.

9 Generar hospitales autónomos que se gestionen con características gerenciales que
propicien la eficiencia y la calidad en sus servicios.

Posteriormente la ley 60 de 1993 introdujo como objetivos:

9 Incrementar, asignar directamente y distribuir más equitativamente los recursos
nacionales de salud entre las localidades y regiones del país de tal forma que con los
recursos fiscales se beneficie la población más pobre.

9 Ejecutar los recursos de transferencia en forma de gasto público directo o mediante
subsidios a la demanda.

Finalmente la ley 100 de 1993 complementó las funciones:

9 Gestionar mediante los departamentos y los municipios la creación y ampliación del
régimen subsidiado de la seguridad social en salud.

9 Convertir los hospitales en Empresas Sociales del Estado y sustituir progresivamente los
subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda.


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24
Los desafíos de la descentralización en una sociedad en crisis
En Colombia en el período comprendido entre comienzos de la década del ochenta y la del
noventa, se han emprendido reformas de gran alcance dentro de las cuales la elección
popular de alcaldes y de gobernadores ocupa lugar central por varias razones:

a) Materializó acuerdos entre actores políticos y viejos anhelos de distintos actores
sociales, antes que acuerdos económicos.

b) Avanzó en el sentido de la democratización de la sociedad, calificada por algunos
analistas como una “democracia bloqueada”, y se obligó a que decisiones locales en el
espacio territorial se acercasen al voto, a la vigilancia y el control ciudadanos.

c) Mandó a que cada sector del Estado adecuara sus principios y su organización

Estos cambios han implicado un desafío importante para el país en general y para los
municipios, que han debido iniciar un proceso de aprendizaje y desarrollo institucional para
asumir responsabilidades que históricamente habían estado en manos de los departamentos
y la nación. La reforma de la seguridad social que estableció el aseguramiento en salud
obligatorio para toda la población, ha contribuído a acelerar el proceso de asunción de
responsabilidades.

Sin embargo, a pesar de que la descentralización es una política nacional y de haberse
incorporado como mandato constitucional en la reforma de 1991 el ritmo de certificación ha
sido lento:

En el período 90 – 96 se certificaron 390 municipios de 1073, 20 departamentos de 34 y 4
distritos.

El lento avance se atribuye a factores como:

9 Falta de voluntad política en la nación y los departamentos.

9 Conflictos de poder endógenos y exógenos

9 Falta de claridad en las competencias de los alcaldes.

9 Incertidumbre sobre los aspectos financieros de las deudas de la seguridad social a los
trabajadores de la salud transferidos al municipio.

Hay quienes resienten la magnitud de la transferencia de recursos a los territorios con base
en el argumento de que limita el manejo de la política macroeconómica. En los poderes
departamentales se resiente la pérdida de control sobre los recursos económicos y sobre la
manipulación de las nóminas públicas.

No se tiene claridad de por qué unos municipios toman la decisión y otros no, ni las
diferencias en el proceso, entre municipios “certificados” y “no certificados”.

Disponemos de poca información primaria sobre los procesos y las dinámicas del cambio. Una
revisión sobre el estado del arte de la investigación en descentralización en Colombia muestra
que es escasa, débil, poco crítica, se basa sobre todo en fuentes secundarias y arroja
resultados contradictorios .
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25
Materiales y métodos
Esta investigación busca contribuír al mejor entendimiento de las dinámicas, los logros, las
dificultades en el proceso de descentralización de la salud desde el punto de vista de los
actores seleccionados, teniendo como unidad de análisis el territorio municipal.

Ejes metodológicos
Se trata de un estudio exploratorio, multidisciplinario, con dos ejes metodológicos:

Desde la epidemiología: La concepción de casos y controles.

Desde la etnografía: los procedimientos de evaluación rápida .


Objetivos específicos
9 Documentar
la extensión de
los cambios
introducidos ó adoptados por
las
municipalidades en relación con el diseño, administración, finaciamiento, política de
recursos humanos y gestión local a causa de la municipalización.

9 Analizar y evaluar los factores institucionales, económicos y socio culturales que facilitan
ó dificultan la capacidad municipal para proveer servicios de salud y sociales a partir de la
descentralización.

9 Evaluar resultados relacionados con calidad, cobertura y acceso a los servicios sociales y
de salud.

Fuentes
Además de la información primaria recolectada se utilizaron como fuentes secundarias los
listados y la información disponible en: Ministerio de Salud, Departamento Nacional de
Planeación, Departamento Nacional de Estadística, Superintendencia Nacional de Salud..

El universo de estudio y el diseño de la muestra
Se escogió el municipio como unidad de análisis. En la primera etapa, a partir de los listados
de municipios certificados, suministrados por el Ministerio de Salud, se seleccionaron los
casos y controles. El criterio de selección de los casos fue que a diciembre de 1996 llevaran
por lo menos dos años de certificación, criterio con el cual se encontraron trece municipios.
Dos, (Cali y Medellín) fueron descartados por ser capitales departamentales importantes
cuyos servicios de salud estaban descentralizados antes de la ley 10 de 1990, con lo cual el
número casos se redujo a once municipios. Para los controles se seleccionaron once “pares”
aún “no certificados” en esa fecha, con los siguientes criterios de pareamiento:
departamento, población, distancia en kilómetros de la capital departamental, porcentaje de
población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), Indice de Calidad de Vida (ICV),
porcentaje de población urbana y similar categoría en la clasificación del Departamento
Nacional de Planeación (DNP). Para tres municipios seleccionados como casos que eran
capitales departamentales, se escogió como control otra capital departamental vecina, de
características similares. (Tabla # 1)
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26
Tabla 1.
Variables de pareamiento de los municipios casos y controles


DEPTO
CASO
CONTROL
FECHA DE
CERTIFICAC.
(1)
POB 1997
ICV
93(3)
NBI%
93 (4)
CATEG.
DNP (6)
DIST.
a
CAP
Km (5)
AREA
Km2
Población en
Cabec.
97 (5)
1 Antioquia Bello

08-Jun-92
324.564
83,0
16
1
3
151
97,4%
2 Antioquia

Girardota
15-Jul-97
33.753
75,6
22
3
19
79
57,3%
3 Antioquia
Itagüí

08-Jun-92
214.665
84,6
12
1
7
17
97,2%
4 Antioquia

La Estrella
****
45.517
79,2
4
4
35
1
85,4%
5 Antioquia Rio Negro

08-Jun-92
81.531
78,2
18
1
34
198
62,4%
6 Antioquia

Marinilla
30-dic-97
39.523
72,0
29
4
42
116
56,9%
7 Caldas
Manizales

10-Dic-91
358.194
74,7
16
1

477
94,1%
8 Risaralda

Pereira
03-Jul-97
434.267
79,1
24
1

702
84,1%
9 Caldas
Pensilvania

18-Sep-92
27.554
57,9
36
5
155
573
32,2%
10 Caldas

Manzanares
15-dic-97
34.948
60,1
38
5
125
195
41,2%
11 Nariño
Pasto

7-abr-92
362.227
60,9
27
2

1181
88,8%
12 Cauca

Popayán
****
218.057
79,5
22
2

464
91,4%
13 Nariño
Ipiales

15-Oct-92
7.313
70,7
54
6
68
82
23,7%
14 Cauca

S. de
Quilichao
****
80.358
66,0
33
3
74
521
44,6%
15 Meta
San Martín

01-Nov-94
19.421
70,5
34
4
69
6454
76,7%
16 Meta

Pto. López
31-dic-98
25.568
65,0
46
5
94
6239
59,8%
17 Santander Bucaramanga
27-May-92
508.240
85,9
18 Especial

422
99,3%
18 N. de
Santander

Cúcuta
****
589.196
75,2
31
1

1142
96,2%
19 Risaralda Balboa

08-Jun-92
6.542
57,1
35
5
53
138
28,7%
20 Risaralda

Apía
****
17.129
62,1
29
5
66
175
37,6%
21 Valle
Buga

26-dic-94
124.745
79,9
21
2
76
873
88,4%
22 Valle

Cartago
****
128.531
79,2
22
2
190
260
95,9%

Fuentes:

1. Minsalud, Dirección general de descentralización y desarrollo territorial
**** No certificado
2. Departamento Nacional de Estadistica DANE. Proyecciones
3. ICV Indice de Calidad de Vida. Con base en información del censo de población y vivienda de 1993
Información tomada del Departamento Nacional de Planeación. Misión social
4. Dane NBI porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas
5. Minsalud Programa de Sistemas Municipales. Grupo Seguimiento y Evaluación
6. Categoria DNP: Entre más alta sea la categoria más pobre y menos habitantes tiene el municipio,
hay una categoria especial (E)
para municipios especiales con una población mayor a 500.000 habitantes.
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27

La variable básica de pareamiento fue el departamento, con la excepción de las capitales
departamentales. Dentro del mismo departamento se buscó la mayor similitud posible en las
demás variables; sin embargo, ésto no fue siempre posible, por lo cual se hizo la selección
que mayor cercanía tuviera con las variables del municipio caso dentro del universo
departamental disponible.

La siguiente etapa fue la selección de los actores relevantes “informantes clave” a ser
entrevistados: su relevancia está definida por el marco legal, a ellos corresponde que el
proceso marche:

En la administración municipal: el alcalde, el encargado de la salud y el responsible del
sistema de identificación de beneficiarios (SISBEN).

Concejo: Tres concejales interesados en la salud y con diferentes puntos de vista.

Personeroxiv

Organizaciones sociales de la salud: Tres personas de asociaciones o alianzas de usuarios,
miembros comunitarios de las juntas directivas de las Empresas Sociales del Estado,
comités de participación comunitaria en salud, veedurías ciudadanas, comités de salud de
las juntas de acción comunal, Empresas Solidarias de Salud.

Red pública de Servicios de Salud: Gerente (s) del Hospital o Empresa Social de Estado,
oficial de estadística.

Instrumentos
A fin de incluir los objetivos señalados se diseñaron, probaron y aplicaron cuatro
instrumentos de recolección (Ver anexo) de la información así:

9 Una “lista de chequeo cualificada”, es un formulario que constituye la base de análisis
cuantitativo de los requisitos de certificación.

9 Una guía de entrevista semi-estructurada igual para todos los actores seleccionados.

9 Una tabla de recolección de información sobre producción de servicios y de recurso
humano aplicada a cada hospital. Esta información no será utilizada para el análisis
dada las inconsistencias y la imposibilidad de verificar la información.

9 Diario de campo.

Instrumento número uno: Lista de chequeo cualificada: (anexo)

Su objetivo es conocer no sólo si el requisito se ha cumplido, además permite hacer una
apreciación sobre el grado de completud del item en cuestión. En segundo lugar el
instrumento permite disponer de algunas características en más profundidad sobre
requisitos seleccionados como plan de salud, red de servicios, plan de atención básica
(PAB), aseguramiento. Podemos así hacer afirmaciones sobre lo funcional del requisito en
cuestión.

xiv El personero es un abogado nombrado por el Concejo y tiene a su cargo la defensa de la
comunidad (ombudsman).
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28
Se aplicó al alcalde, al gerente de cada uno de los hospitales municipales, al secretario de
salud (o su equivalente ). En algunos casos hubo que entrevistarse con la persona
responsable del SISBEN y/o empleados de Hacienda municipal.

Los capítulos contemplados en el instrumento son:

9 Requisitos para certificación y el grado en que se han completado.

9 Red pública de servicios: Preguntamos sobre centros, puestos y hospitales de carácter
municipal, su transformación en Empresa Social del Estado y el cumplimiento de
requisitos.

9 Mundo de relaciones: Buscamos identificar puntos difíciles, sensibles y áreas de conflicto
por razones técnicas, administrativas y políticas y acciones de apoyo, capacitación y
asistencia técnica . Exploramos relaciones internas entre los actores y externas con:
Nación: Ministerio de Salud, Departamento Nacional de Planeación, Organizaciones no
Gubernamentales y Universidades.

9 Participación social: Indagamos sobre los mecanismos creados en las leyes 10 (enero
1990) y 100 (diciembre 1993) y en la ley General de Participación Social. En este
capítulo consideramos el involucramiento de los ciudadanos a través de acciones y
prácticas actuales.

9 Aseguramiento: Focalización de población pobre para el subsidio y libre elección del
asegurador por parte de los beneficiarios del seguro subsidiado. Contratación pública y
privada, vigilancia y control a las aseguradoras (Administradoras del Régimen
Subsidiado- ARS e Instituciones Prestadoras de Servicios - IPS)

9 Plan de atención básica: Con quién lo contrata el alcalde, acciones que incluye, inter
sectorialidad, participación social, asesorías contratadas, monto del plan.

9 Plan de salud: Participación social, intersectorialidad, metas, evaluación, mecanismos,
difusión social, monto del plan.

9 Encargado de salud: estatus jurídico (Instituto, Secretaría, Dirección), funciones.

9 Sistema de información municipal: desarrollo, responsable,utilidad (toma de decisiones)

Instrumento número dos: Guía semiestructurada de la entrevista a profundidad (anexo)

El objetivo de este instrumento es hacer unas preguntas básicas sobre la descentralización
y la ley 100 a todas las categorías de actores por igual. Requiere de una adecuación en
terreno al grado ilustración de la persona entrevistada.

Profundiza sobre algunos de los capítulos incluídos en el instrumento anterior y sobre
información, comunicación, satisfacción, factores externos que afectan al proceso de las
reformas, sistema de referencia y contra-referencia, percepción de mejoría en la salud del
municipios.

Utiliza el dimensionamiento de los puntos de vista, las actitudes, las prácticas en términos de
acciones o actividades Permite valorar el conocimiento o el grado de ilustración de cada
persona sobre el tema (posicionamiento y conocimiento).
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29


La guía estimula a que los actores seleccionados, hagan una evaluación de cómo se ha
dado el proceso en cada una de estas reformas en su territorio, en términos de dificultades,
ventajas y desventajas percibidas, el papel de diferentes actores municipales en términos de
favorecer, oponer, resistir o estar en contra de las formulaciones y las decisiones, así como
la valoración de factores externos, de orden político, social y económico que impactan el
cambio en el territorio. Permite hacer valoraciones sobre los aspectos positivos y
negativos de la descentralización y sobre las fortalezas y las debilidades tal y como
son percibidas por los actores (Cuadro 1).

Instrumento número tres: Matriz para datos de producción y recursos humanos (anexo)

Orientado a recoger información en los hospitales sobre producción y recursos humanos
profesionales para el período 92-96.Esta información no se utilizó en el análisis debido a
inconsistencias y falta de confiabilidad.

Instrumento número cuatro: Notas del diario de campo

Se registraron observaciones directas, conversaciones por fuera de las entrevistas, puntos
de asombro, confrontación o dudas.xv

Variables
Análisis cuantitativo

Para éste utilizamos una serie de variables construídas a partir del instrumento # 1,
relacionadas con la presencia ó ausencia de los requisitos de certificación, con la red de
servicios de salud, el aseguramiento en salud, el plan de atención básica, la participación
social en salud. El número de variables que finalmente podía ser incluído estuvo limitado por
el número de municipios estudiados (11 pares). Se eliminaron todas aquellas que no
presentaban variabilidad y las que no tenían la información para todos los pares. Finalmente
se seleccionaron 21 variables, que de acuerdo con los tabulados preliminares y con el criterio
de los investigadores presentaban una mayor discriminación (11 con información para los
once pares y 10 con información para nueve de los pares).

Las variables incluídas fueron:

Variable 29: El departamento apoyó la descentralización a través de asistencia técnica
Variable 30: El departamento apoyó la descentralización a través de capacitación
Variable 31: El departamento apoyó la descentralización a través de ayuda finaciera
Variable 36: Se creó una instancia municipal para la dirección del sector salud (Secretaría
municipal, Instituto o Departamento administrativo)
Variable 39: La instancia municipal para la dirección del sector salud cumple funciones de
prestación de servicios.
Variable 79A: El personal de los puestos de salud es nombrado por el director municipal de
salud ó por el alcalde.
Variable 79B: El personal de los puestos de salud es nombrado por el secretario
departamental ó por otros.
xv Fue la base del primer informe presentado a un grupo de expertos de Ministerio de Salud,
Departamento Nacional de Planeación, Organización Panamericana de la Salud (mayo 15 de 1997 ) .

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30
Variable 81: En los puestos de salud se están ofreciendo servicios nuevos que no existían
antes del primero de Enero de 1994
Variable 96A: La elaboración del plan local de salud fue dirigida por director local de salud.
Variable 96B: La elaboración del plan local de salud fue dirigida por el organismo de salud.
Variable 96C: La elaboración del plan local de salud fue dirigida por un funcionario delegado
del alcalde.
Variable 103: El plan local de salud fue presentado al Concejo municipal.
Variable 107: Hay seguimiento y evaluación del plan local de salud.
Variable 109: El municipio tiene un plan de atención básica
Variable 153: El municipio recibió asesoría para la aplicación del Sistema de Identificación
de Beneficiarios (SISBEN)
Variable 160: Los comités de veeduría ciudadana participan en la veeduría del SISBEN.
Variable 161: El alcalde hizo convocatoria para seleccionar las Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS) de su municipio.
Variable 164: La población seleccionada a través del SISBEN seleccionó su ARS
Variable 250: La comunidad participa en la junta directiva de la Empresa Social del Estado
(ESE).
Variable 268: La comunidad participa de una manera cativa en la evaluación de la situación
de salud.
Variable 273: Hay comités de veeduría ciudadana

Análisis cualitativo

Se fundamentó en las entrevistas semiestructuradas (instrumento # 2) hechas a informantes
clave. Las variables estudiadas fueron aspectos positivos / ventajas y negativos /
desventajas de la descentralización; fortalezas y debilidades del municipio en frente a la
descentralización.Complementariamente se obtuvo la opinión sobre los cambios observados
en la red de servicios y sobre actores positivos y negativos en frente al proceso de
descentralización.

Planeación y operativa
Para iniciar el estudio se conformó un grupo de consulta con la participación de la dirección
de descentralización, el programa de desarrollo municipal del Ministerio de Salud y la
representación de la OPS/OMS. Con él se analizó el planteamiento metodológico del estudio
y se establecieron vínculos de coordinación interinstitucional. A través del comité, el grupo
investigador tuvo acceso a la metodología utilizada por OPS en una investigación sobre
descentralización en varios países, uno de cuyos instrumentos sirvió para alimentar el diseño
de la lista de chequeo cualificada (instrumento # 1)

Dos investigadoras visitaron cada uno de los municipios del estudio en donde permanecieron
cuatro (4) días, en promedio. El período de recolección se extendió en doce meses debido al
incremento en los enfrentamientos armados durante el calendario electoral que coincidió en
buena parte, con el trabajo de campo. Las citas para las entrevistas se realizaron
telefónicamente desde Bogotá (directamente por intermedio de las secretarías de las
diferentes instancias) con cada uno de las personas a entrevistar, teniendo en cuenta que
cumplieran con los requisitos preestablecidos:

La recolección de la información en muchos de los municipios se realizó en un ambiente de
permanente tensión y riesgo, por lo cual fue necesario interrumpir en varias ocasiones el
trabajo de campo. La visita permitió evidenciar el recrudecimiento de los enfrentamientos
entre diferentes grupos políticos y la amenaza de impedir las votaciones por parte de los
grupos armados. También fue posible percibir mas de cerca muchos de los problemas
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31
nacionales, el miedo, el silencio, el lenguaje corporal, y el enfrentamiento entre los diferentes
actores involucrados en el conflicto armado (la guerrilla, los para- militares y los
narcotraficantes). Algunos de los entrevistados, hoy hacen parte de la lista de los
amenazados, secuestrados y muertos, producto de esta guerra.

Procesamiento
Para el análisis cualitativo se utilizó el software del programa Ethnograph versión 4.0 . Para
el análisis cuantitativo, los formularios fueron sometidos a una crítica en el nivel central,
luego se elaboró una base de datos en Excel y se utilizó el SPSS.

Análisis
Las entrevistas a profundidad fueron grabadas y transcritas en su integridad. La codificación
se realizó sobre los textos transcritos utilizando las categorías establecidas para el desarrollo
de la guía de entrevistas. Mediante la utilización de matrices de apoyo se analizó el
comportamiento de las diversas opiniones tanto por municipio caso y control, como por los
diversos actores.

Para los datos cuantitativos se utilizó el análisis de regresión logístico condicional univariado
en una primera instancia, con un nivel de significación del 25% (p<0,25); en una segunda, el
análisis de regresión logístico condicional multivariado con un nivel de significancia del 5%.
Fue necesario limitar el número de variables a analizar, debido al reducido número de
municipios estudiados, por lo cual se seleccionaron 21 variables que de acuerdo con la
información cualitativa parecían de mayor relevancia, las cuales fueron clasificadas en dos
grupos según la proporción de valores faltantes, es decir, aquellas variables que no
presentaran información faltante conformarían un grupo 1 y las que tenían por lo menos el
80% de información un segundo grupo.

Difusión
Se han realizado reuniones periódicas para la presentación de avances de resultados (mayo
98, febrero y marzo de 1999) en ellas ha participado el Ministerio de Salud, Departamento
Nacional de Planeación , investigadores, periodistas, ONGs.

El informe final será enviado a cada uno de los alcaldes, además, se han apoyado notas de
prensa.

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32
Limitaciones
Como un estudio de casos y controles, no basado en una muestra representativa, los
hallazgos de este estudio no son generalizables al país; y la discusión y conclusiones son
presentadas en el contexto del universo de estudio exclusivamente. Los municipios
estudiados claramente se concentran en departamentos con mayor grado de desarrollo de
los servicios de salud (Antioquia, Valle, Caldas, Risaralda) y no hay representación de los
departamentos de la Costa Atlántica (que son de menor desarrollo), ni de la región central,
hay dos de la zona nororiental del país y dos de la sur oriental.

Otra limitación del estudio es la deficiencia de los sistemas de información, ya que no se
dispone de información sobre niveles de salud, ni sobre insumos y producción que permita
construir indicadores de productividad. La información sobre población pobre, por niveles de
pobreza y sobre aseguramiento, igualmente tiene deficiencias importantes que limitan la
capacidad de análisis.

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33
Resultados
Los resultados que se presentan nos dan una información y un entendimiento del proceso
descentralizador en la experiencia de los veintidos municipios objeto del estudio. Adquieren
solidez en la medida que varios de los hallazgos refuerzan observaciones del grupo
investigador en otros municipios, observaciones de otros
investigadores de
la
descentralización en otros sectores y hallazgos de algunas encuestas nacionales de
hogares.

Los once municipios “caso”con sólo dos excepciones se ubicaron al occidente del país con
una mayor concentración en el departamento de Antioquia y en los departamentos del eje
cafetero. Tres de ellos eran capitales de departamento. Con sólo tres excepciones los
municipios “caso” correspondieron a departamentos reconocidos por su mayor desarrollo en
los servicios de salud. (Anexo, mapa)

El rango poblacional está entre 7.313 habitantes (Ipiales) y 589.000 (Bucaramanga). El
índice de calidad de vida (ICV) osciló entre 57,1 (Balboa) y 85,6 (Bucaramanga) y la
población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) entre 12% (Itagüí) y 54% (Ipiales).

Cinco de los municipios control se certificaron durante el período del estudio.En total se
entrevistaron 206 informantes, entre alcaldes (17), secretarios de salud (16), concejales(56),
personeros (19), gerentes de hospital (23), trabajadores de salud (26) y miembros de la
comunidad (49).

El porcentaje de cumplimiento de los requisitos de certificación fue muy similar tanto para los
casos como para los controles.(Tabla 2)
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Tabla 2.
Proporción de municipios “certificados” y “no certificados” que cumplían
los requisitos de certificación al momento del estudio.

Variable
Casos
(n=11)
%
Controles
(n=11)
%
Total
(n=22)
%
Creación Dirección Local de Salud
100.0
100.0
100.0

Creación Fondo Local de Salud
100.0 *
100.0 *
100.0

Conversión de hospitales en Empresas Sociales del Estado
88.9 **
88.9 **
88.9

Creación de la Junta Directiva de la Empresa Social del
Estado con participación ciudadana.
90.0 *
100.0 *
95.0

Contratación de servicios con prestadores públicos y privados
100.0 *
100.0

100.0

Vinculación de funcionarios a la carrera administrativa
100.0
100.0
100.0

Afiliación de funcionarios a fondo de pensiones
100.0
100.0
100.0

Afiliación de funcionarios a fondo de cesantías
100.0
100.0
100.0

Afiliación de funcionarios a entidades promotoras de salud –
EPS
100.0
100.0
100.0

Afiliación de funcionarios a las administradoras de riesgos
profesionales – ARP
90.9
100.0

95.5

Desarrollo de un sistema básico de información en salud
81.8
72.7
77.3

Elaboración de un plan local de salud
100.0
100.0
100.0

Definición de procedimientos de programación y control
80.0 *
88.9 **
84.2


*
tamaño de la muestra n = 10 (Hubo un municipio en el cual no se pudo obtener información
sobre este requisito)
**
tamaño de la muestra n = 9 (Hubo dos municipios en los cuales no se pudo obtener
información sobre este requisito)


El análisis cuantitativo no permitió rechazar la hipótesis nula de que no hay diferencias en el
avance de la descentralización entre municipios “certificados” y “no certificados” y el análisis
cualitativo contribuyó a reforzar esta conclusión. Es decir que tanto los municipios
“certificados”como los “no certificados” mostraron un comportamiento similar en relación con
las variables estudiadas. Encontramos dos posibles explicaciones para este hecho: por una
parte, varios de nuestros municipios “controles” se certificaron durante el transcurso de la
investigación y por otra, encontramos municipios que por varias razones se negaban a
certificarse, aún cuando habían de hecho avanzado notablemente en el proceso de
descentralización. Si bien el proceso de certificación ha servido como una herramienta
didáctica para marcar el camino e indicar a los municipios los cambios que deben realizar,
aparentemente el “hecho”de certificarse no genera los suficientes incentivos para que todos
los municipios lo hagan aún cuando sí están adelantando los cambios conducentes a asumir
la gestión local de la salud..

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35
La Tabla 3 muestra el análisis de regresión logístico condicional bivariado para cada una de
las variables seleccionadas para probar la hipótesis nula de que la variable no es significativa
para el modelo, para lo cual se estableció un nivel de significación del 25% (p<0.25). En
negrilla aparecen las variables estadísticamente significativas.

De esta tabla se escogieron las variables para hacer el análisis de regresión logístico
condicional. Cabe anotar, que del primer grupo la única variable que resultó significativa al
0.25 fue la v161 (el alcalde sí hizo la convocatoria a las ARS), con un nivel de significación
de 0.1909, mientras para el segundo grupo resultaron las variables v31 (el departamento
apoyó financieramente), con un nivel de significación de 0.1912, v164 (Los sisbenizados
escogieron su ARS), con un nivel de significación de 0.2147 y v161 mencionada
anteriormente.

Al ejecutar el análisis de regresión logístico condicional para la variable v161 (el alcalde sí
hizo la convocatoria a las ARS), resultó no significativa a un nivel del 5%. El resultado para la
variable involucrada en el modelo se puede apreciar en la tabla 3.

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Tabla 3.
Porcentaje de municipios (casos y controles) en los cuales la variable
estudiada estuvo presente y valor de “p” al realizar el análisis de regresión
logístico condicional univariado.

Variable
Casos
%
(n=11)
Controles
%
(n=11)
P-valor
(n=11)
El Departamento apoyó en asistencia técnica, (V29 )
60.0
77.8
0.5689**
El departamento apoyó en capacitación (V30 )
77.8
88.9
0.6564**
El departamento apoyó financieramente (V31)
11.1
55.6
0.1912**
Se creó Secretaría, Instituto o Departamento administrativo de
salud municipal (V38)
72.7
77.8
0.8619**
Este cumple funciones de prestación de servicios? (V39)
63.6
45.4
0.5470**
El director municipal y el alcalde nombran el personal de puestos
de salud (V79A)
30.0
10.0
0.4348**
El secretario departamental y otros nombran el personal de
puestos de salud (V79B)
00.0
20.0
0.9935**
Se ofrecen nuevos servicios en puestos de salud desde Enero de
1994 (V81)
40.0
66.7
0.4287**
El director local de salud dirigió la elaboración del plan local de
salud (V96A)
54.5
27.3
0.3637*
El organismo de salud dirigió la elaboración del plan local de salud
(V96B)
09.1
36.4
0.7197*
Un funcionario delegado del alcalde dirigió la elaboración del plan
local de salud (v96C)
27.3
18.2
0.3737*
El Plan Local de Salud sí fue presentado al Concejo municipal
(V103)
81.8
63.6
0.5033*
Sí se hizo seguimiento y evaluación del plan local de salud (V107)
81.8
54.5
0.3426*
El municipio sí tiene plan de atención básica (V109)
81.8
90.9
0.6620*
Sí tuvieron asesoría para el SISBEN (V153)
63.6
90.9
0.2893*
Los comités de veeduría ciudadana sí participan en la veeduría del
SISBEN (V160)
60.0
63.6
0.9013*
El alcalde sí hizo la convocatoria a las ARS (V161)
72.7
30.0
0.1909*
Los sisbenizados sí escogieron su ARS. (V164)
80.0
40.0
0.2147**
La comunidad sí participa en la junta directiva (V250)
66.7
90.9
0.3270**
La comunidad sí participa activamente (V268)
60.0
72.7
0.6558*
Sí hay comités de veeduría ciudadana (V273)
80.0
72.7
0.7777*

*
Primer Grupo (n=11)
**
Segundo Grupo (n>=9)
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37

Tabla 4.
Resultados obtenidos al realizar el análisis de regresión logístico condicional
bivariado para la variable V161 (el alcalde sí hizo la convocatoria a las ARS).


Variable
Parámetro
Error
Estándar
Nivel de
Significancia


V161
0.88552
0.67700
0.1909


Dado lo anterior, se hizo necesario correr un segundo modelo, el cual incluía las otras dos
variables que resultaron significativas en la Tabla 3. Sin embargo, al igual que en la tabla
anterior, al correr el modelo de regresión logística condicional multivariado, ninguna de las
variables resultó significativa para el modelo como puede apreciarse en la Tabla 5.


Tabla 5.
Resultados obtenidos al realizar el análisis de regresión logístico condicional
multivariado para la variables V31 (el departamento apoyó financieramente),
V161 (El alcalde sí hizo la convocatoria a las ARS) y V164 (Los sisbenizados
sí escogieron su ARS).


Variable
Parámetro
Error
Estándar
Nivel de
Significancia


V31
-0.854572
1.13548
0.2153


V161
-1.500431
0.93965
0.1196


V164
0.732654
0.86271
0.3253


De los dos modelos anteriores, podemos decir que no se encontró evidencia suficiente para
asegurar que existía diferencia significativa entre los casos y los controles.

Algunas características de la descentralización
Los modelos organizativos

En los municipios estudiados se pudieron identificar dos tipos de modelos organizativos de
los servicios de salud. Un modelo autónomo que llamamos modelo I en donde se da una
separación entre la dirección del sistema municipal por una parte, y la prestación de los
servicios por otra y un modelo II en el cual no se da dicha separación.(Anexo, tabla # 6). En
estos últimos el alcalde, directamente ó a través de su secretario de salud mantiene
ingerencia en el manejo directo de la red, nombrando el personal y definiendo las actividades
de los centros y puestos de salud.

Desarrollo institucional

Dieciocho de los veintidos municipios estudiados ya habían creado una instancia municipal a
cargo de la dirección local de la salud, diferente al hospital. Esta instancia cumplía funciones
de dirección en todos los casos y con algunas excepciones de vigilancia y control y
aseguramiento. Ocho de ellas cumplían funciones de prestación de servicios y tres más del
Plan de Atención Básica.(Anexo, tabla # 7)

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38
La transformación de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado- ESEs

Con cuatro excepciones (dos en donde no se ha dado y dos en donde no tenemos
información) todos los municipios transformaron sus hospitales públicos en Empresas
Sociales del Estado mediante acuerdo del Concejo Municipal y la mayoría ha nombrado su
nueva Junta Directiva y su Gerente. Siete de estas ESEs tienen ya estatuto de contratación y
17 tienen contratos con Empresas Promotoras de Salud y 18 con Administradoras de
Régimen Subsidiado. (Anexo, tabla # 8)

Mejoramiento de la red pública de servicios

Quince municipios habían desarrollado nuevos servicios en sus centros de salud a partir de
1994 y nueve habían ampliado la oferta existente. Los nuevos servicios tuvieron que ver con
salud visual, laboratorio clínico, rayos X, ecografía, terapias físcas y respiratorias, atención
de partos y de urgencias, odontología, consulta externa, nutrición, prevención y promoción y
la ampliación de la oferta se hizo a través de ampliación y remodelación ó construcción de
nuevas plantas físicas y de contratación de recurso humano adicional. (Anexo, tabla # 9)

El Plan de Atención Básica – PAB

Con tres excepciones, todos los municipios tienen un Plan de Atención Básica. El
responsable del mismo es en la amplia mayoría de los municipios el Secretario de Salud, el
alcalde ó su delegado. Sólo en dos el responsable es el gerente de la Empresa Social del
Estado. En la mayoría de los municipios se da la colaboración de la comunidad y de algún
otros sector (educación, bienestar familiar, etc) (Anexo, tabla # 10)

El Plan Local de Salud

Los planes locales de salud se han llevado a cabo con la dirección de los directores locales
de salud ó de los alcaldes ó sus delegados, han contado en la amplia mayoria con la
participación de la comunidad, se han presentado a los Concejos Municipales y han sido
aprobados por éstos. En donde se pueden identificar las mayores limitaciones es en su
difusión, en el establecimiento de metas epidemiológicas y en su evaluación y seguimiento.
(Anexo, tabla # 11)

Más allá de lo cuantitativo
Como ya se planteó en el capítulo de materiales y métodos, los informantes clave
respondieron a una serie de preguntas conducentes a entender y valorar el proceso de
descentralización.

La confluencia entre actores es fuerte e igualmente lo es la confluencia entre las
percepciones de los actores expresadas en sus respuestas a las entrevistas y la información
recolectada en la lista de chequeo cualificada. “Las divergencias” están más en función de la
ilustración sobre temas específicos. El cuadro # 1 presenta un resumen de los hallazgos
principales a partir de las entrevistas. Puesto que la entrevista era semiestructurada y las
preguntas abiertas, las categorías de respuestas son aquellas que se conformaron a partir
del análisis de contenido por lo cual es posible identificar la propoprción de personas que
coinciden en una u otra categoría. Las cifras se presentan con el número de personas que
respondieron en una categoría de respuesta sobre el total de personas entrevistadas. Sin
embargo la misma persona pudo responder incluyendo varias categorías por lo que las
sumas no necesariamente son sobre 100%. Las respuestas dependían del grado de
ilustración del informante y no todos respondían neccesariamente a todas las preguntas.
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39

Lo positivo y ventajoso de la descentralización y del aseguramiento

Los siguientes argumentos fueron identificados:

a) Mejoría en la red pública de servicios. (en la opinión de 182 personas)

Cuadro 1
Lo positivo y negativo de la descentralización, las fortalezas y debilidades
según los actores municipales.

Lo Positivo

**** Mejoría de
la
red de servicios

(182/206)
**
Autonomía municipal (63/206)
**
Beneficio a la comunidad (48/206)
*
Capacitación de autoridades (41/206)
Lo negativo

**** SISBEN (119/206)
***
Recursos
financieros
escasos

inoportunos (96/206)
**
Clientelismo político (46/206)
*
Condiciones laborales empleados

municipales. (15/206)
*
Condiciones sociales comunidad

(15/206)

Las Fortalezas

*
La red pública de servicios (41/206)
*
Talento Humano (40/206)
*
Voluntad política (35/206)
*
Participación social (25/206)
Las dificultades

**** Escasez de recursos financieros

(140/206)
**
Falta de voluntad política (48/206)
**
Sistema de referencia (44/206)
*
Falta de claridad (25/206))
*
Orden público (20/206)


Sobre la prestación de los servicios consideran que:

9 En la actualidad hay una relación más directa y humana entre los prestadores de
servicios de salud y los usuarios.

9 Se ha empezado a crear un mayor sentido de pertenencia al hospital, pues la
comunidad lo considera como su entidad y buscan su mejoramiento.

9 Las personas de escasos recursos ya no tienen que llegar al hospital a mendigar la
atención pues el carnet los acredita con derecho al servicio independientemrente de
su nivel social.

9 Ha aumentado la cobertura especialmente de los estratos 1 y 2.

9 Hay mayor oferta de servicios en las instituciones hospitalarias y se están ofreciendo
nuevos servicios como cirugía, rayos X, maternidad y dermatología entre otros.

9 La personería municipal está jugando un rol muy importante en la veeduría de los
servicios públicos.

9 Se han ampliado los horarios de atención.
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40

9 Se ha contratado más personal del equipo de salud.

9 Se ha mejorado la red de urgencias, la dotación de las instituciones, el transporte.

9 Los recursos físicos también han mejorado.

“La relación comunidad y personal de salud es más directa”.

Personero SM1. “ El municipio recibió felicitaciones por tener la osadía de atreverse a
descentralizarse, sé que la población no es que no tenga las dificultades concebidas de las
colas en el hospital o de la deshumanización en el servicio; pero se han organizado de tal
manera que cuando surgen estos problemas inmediatamente la población ya sabe que
puede ponerlos en conocimiento de la administración del hospital o de la Personería” “ Hay
sentido de pertenencia al hospital”

Personero. GI2. “ Mire doctora tenemos un hospital considerado de los mejores del
departamento, inclusive se hizo merecedor al premio por la gestión hospitalaria, premio
recibido en Bogotá, un hospital con muy buen personal médico y con todos los alcances para
una atención de salud, solamente casos especiales se remiten a la capital de departamento”

b) La autonomía municipal para el manejo de los recursos y la contratación de personal.

Fue identificada por 63 personas (43 correspondían a municipios certificados y 20 a
municipios no certificados), quienes señalaron la autonomía del municipio entendida como la
posibilidad que tienen para tomar sus propias decisiones en el manejo de sus recursos
económicos, en la contratación de personal, y en la construcción y mejoramiento de
instituciones de salud, también pueden generar recursos. En diez de los municipios
certificados los informantes consideraron que tenían una mayor autonomía en las decisiones
financieras.

Persona de la comunidad ES2: “Ya con autonomía propia, pues van proyectando a tener un
mayor desarrollo, de irse proyectando hacia el futuro. ........ Con una autonomía propia se van
buscando mecanismos en que el hospital o el puesto de salud vayan buscando recursos
para ir mejorando, ir buscando una infraestructura más acorde con el momento histórico”

Alcalde MA2: “antes de la ley 60 éramos verdaderamente unos menores de edad en el
manejo de los recursos”

Funcionario de salud BE1. “ ah si la autonomía, porque el municipio puede montar ya su
plan de desarrollo municipal y entre el plan de desarrollo municipal, pues debe tener su plan
de desarrollo en salud, cierto”
“ el proceso es positivo porque está buscando mas
autonomía del ente municipal para no depender tanto del nacional y departamental, hay
autonomía en el ámbito de la dirección local y en el ámbito de las ESES que operan en el
municipio”

Funcionario de salud BU1. “ … las ventajas que yo le veo a este proceso de
descentralización son que los municipios pueden definir sus propias políticas de salud, que
puedan ellos contar con sus propias herramientas para elaborar sus propios diagnósticos y
con base en ellos poder elaborar sus propios mecanismos para solucionarlos, así mismo el
manejo de los recursos y el manejo de su personal, como una mayor participación de la
comunidad”
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41

Comunidad AP2. “… Pues yo le veo más ventajas que desventajas por que de alguna
manera se empieza como a experimentar lo que es la autonomía municipal en los diferentes
campos en que se tiene que desenvolver”

Personero. Mz1 “La descentralización es un cambio de cultura, del paternalismo a la
descentralización, a la autonomía.

Concejal Ma2 “Como política económica es muy buena, hace que el Municipio se adueñe de
sus instituciones”

c) Beneficia a la comunidad.

48 personas consideraron como ventaja (28 en los municipios casos y 22 en los municipios
controles) el beneficio que se le está dando a la comunidad. Este se interpreta como el logro
que están alcanzando en cuanto a un mayor desarrollo municipal entendido como desarrollo
económico y social; la comunidad comienza tomar conciencia de sus derechos y deberes.

Alcalde GI2. “…. Es mucho más fácil solucionar necesidades básicas insatisfechas de orden
local porque se conocen”

PS1. “ … Una ventaja importantísima es que contamos con una empresa solidaria de
salud…hay 6.400 afiliados…. La plata misma se queda aquí en nuestro municipio. Con
orgullo digo aquí la plata rinde, aquí los rendimientos son especiales, porque se maneja con
transparencia absoluta. Esta empresa tiene su veeduría ciudadana que es muy importante”

Concejal. MR2. “… es una ley buena que le trae ventajas no sólo al municipio, sino al país, el
hecho de que en este momento haya más personal con posibilidades de seguridad social,
eso significa que es una ley con buen espíritu”

Alcalde. MR2. “… en general veo que ha beneficiado a la comunidad en seguridad social y
más en salud”

d) La capacitación recibida por las autoridades municipales.

Mencionada por 41 de los 206 entrevistados de los cuales 24 corresponden a municipios
certificados y 17 a municipios no certificados

Concejal IT1. “ este proceso fue lento y se involucró precisamente la parte de capacitación y
charlas permanentes al grupo de concejales, al alcalde y a todo este sector que era el que
realmente tomaba la determinación.... posteriormente se hizo un trabajo con la comunidad,
con los directores de hospitales, con instituciones de carácter público y privado del
municipio”

Personero PS1. “ Aquí en … se ha dado la capacitación, se tiene conocimiento mas o menos
de la ley, porque la capacitación comunitaria aquí es muy importante”