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Jul 11, 2019 | Publisher: Rete Ambientalista Al | Category: Other |   | Views: 20 | Likes: 1

ISTANZA PER LA PRESTAZIONE IN REGIME DI ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE EGR. DIR. GEN. DELL’AZIENDA SANITARIA __________________________ Il sottoscritto _____________________________________ nato a_______________________ e residente in _____________________________________ via/piazza ____________________n__ codice fiscale ________________________________ PREMESSO CHE ? In data ____________________ il medico, dott______________________________ mi ha prescritto la prestazione _______________________________________________________ ? In data ____________________, dopo aver tentato di prenotare la prestazione, mi è stata comunicata l’impossibilità di procedere alla prenotazione prima del ____________________ ? In forza del d.lgs. m.124/1998 è mio diritto conoscerei tempi massimi intercorrenti tra la richiesta di prestazioni e la loro erogazione e di usufruire, nel caso di impossibilità di rispettare i predetti tempi, di attività libero- professionali in regime intramoenia. Tutto ciò premesso, CHIEDO Che la prestazione da me richiesta sia resa in regime di attività libero-professionale intramuraria con onere a carico del servizio sanitario nazionale e che mi venga fornita tempestiva comunicazione in merito, avvisando che in difetto la predetta prestazione verrà effettuata privatamente con successiva richiesta di rimborso a carico di codesta azienda. Lì _______________________, ________________________ Firma ________________ Allegati: ? Copia richiesta di prestazione ? Copia comunicazione CUP anno 35 n° 4 luglio 2019 lavoroesalute 23 .. . . .

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Movimento di Lotta per la Salute, l'Ambiente, la Pace e la Nonviolenza

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