CONTOH TABEL-TABEL DALAM
PENYUSUNAN PORTOFOLIO SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2010
1. Kualifikasi Akademik
NO JENJANG
NAMA
SEKOLAH/
PERG. TINGGI
FAKULTAS JURUSAN/PRODI TAHUN
LULUS
SKOR
(diisi
penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
2. Pendidikan dan Pelatihan
NO
NAMA / JENIS
DIKLAT
TEMPAT
WAKTU
PELAKSANAAN
(JAM)
PENYELENG
GARA
SKOR
(diisi
penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. Dst.
3. Pengalaman Mengajar
NO NAMA SEKOLAH BIDANG STUDI/
GURU KELAS
LAMA MENGAJAR
(mulai taun ….s.d. Tahun …......)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. Dst.
Http://retnet-nganjuk.blogspot.com
1
3. Pengalaman Mengajar (Khusus untuk Guru Bimbingan dan Konseling)
NO NAMA SEKOLAH
LAMA MEMBERIKAN PELAYANAN BIMBINGAN
DAN KONSELING
(mulai taun ….s.d. Tahun …......)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. Dst.
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat
dari semester dan materi yang berbeda.
NO MATA PELAJARAN
MATERI/
KOMPETENSI
SEMESTER
TAHUN
SKOR
(diisi
penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. Dst.
Khusus untuk Guru BK
a. Perencanaan Program Pelayanan Bimbingan dan Konseling
Tuliskan empat jenis PPBK (Program Pelayanan Bimbingan dan Konseling) terbaik
yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan bidang pelayanan yang berbeda.
NO
JENIS PROGRAM
BIDANG
PELAYANAN SEMESTER TAHUN
SKOR
(diisi
penilai)
1 Pendidikan / belajar
2 Karier
3 Pribadi
4 Sosial
5 Akhlak Mulia / budipekerti
Rata-rata skor
…...........
Http://retnet-nganjuk.blogspot.com
2
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Rencana program kepengawasan
1) Rencana Kepengawasan Akademik (RKA)
NO
ASPEK YANG
DISUPERVISI
SEMESTER /
TAHUN
SEKOLAH
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
Rata-rata skor
…...........
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Rencana program kepengawasan
2) Rencana Kepengawasan Manajerial (RKM)
NO
ASPEK YANG
DISUPERVISI
SEMESTER /
TAHUN
SEKOLAH
SASARAN
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
Rata-rata skor
…...........
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
b. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
NO
MATA
PELAJARAN MATERI/ KOMPETENSI
SEMESTER
TAHUN
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
Rata-rata skor
…...........
5. Penilaian dari atasan dan pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan/atau
pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan
menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup) : ............
(diisi penilai )
6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
NO NAMA LOMBA/
KEJUARAAN
WAKTU
PELAKSANAAN TINGKAT
PENYELEN
GGARA
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
Http://retnet-nganjuk.blogspot.com
3
b. Karya monumental
NO NAMA / JENIS
KARYA *)
BULAN/ TAHUN
DIHASILKAN
WILAYAH
PENGGUNA/KEBERMAN
FAATAN/SOSIALISASI *))
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4
5
dst
c. Sertifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau capaian skor TOEFL
NO NAMA SERTIFIKAT
KEAHLIAN*)
WAKTU
PEROLEHAN
TINGKAT
**)
LEMBAGA YG
MENGELUAR
KAN
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
d. Pembimbingan teman sejawat
NO
MATA
PELAJARAN/
BIDANG STUDI
INSTRUKTUR/GURU
INTI/TUTOR/PEMANDU/PEMBIMB
ING GURU YUNIOR/PAMONG PPL
TEMPAT
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4
5
dst
e. Pembimbingan siswa
NO
NAMA
KEJUARAAN
TINGKAT
TEMPAT DAN WAKTU
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
4
5
dst
Http://retnet-nganjuk.blogspot.com
4
NO
NAMA
KEGIATAN
TEMPAT
LAMA (WAKTU
PEMBIMBINGAN)
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
4
5
dst
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
NO
JUDUL
JENIS *)
PENERBIT
TAHUN
TERBIT
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
b. Penelitian
NO
JUDUL
TAHUN
SUMBER
DANA
STATUS
(KETUA/ANG
GOTA)
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
c. Reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, dan/atau penulis soal EBTANAS
/UN/UASDA
NO
NAMA KEGIATAN
TAHUN
SKOR (diisi penilai)
1
2
3
4 dst
d. Media/Alat Pembelajaran
NO JENIS MEDIA/ALAT TAHUN
SUMBER
DANA
STATUS
(KETUA/ANG
GOTA)
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
Http://retnet-nganjuk.blogspot.com
5
3
4 dst
e. Karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra,
musik, suara, tari, dan karya seni lainnya)
NO
NAMA KARYA
TAHUN
DESKRIPSI SINGKAT
TENTANG KARYA
YANG DIHASILKAN
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah
NO
JENIS KEGIATAN
TAHUN
PERAN *)
TINGKAT
(inter/Nas/Lokal)
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial
a. Pengalaman Organisasi
NO NAMA ORGANISASI TAHUN
JABATAN
TINGKAT *)
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
NO
JABATAN
TH …...S/D
TH ….......
NAMA SEKOLAH
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
4
5
6 dst
Http://retnet-nganjuk.blogspot.com
6
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan
NO
JENIS
PENGHARGAAN
PEMBERI
PENGHARGAAN TINGKAT *) TAHUN
SKOR
(diisi
penilai)
1
2
3
4 dst
b. Penugasan Di Daerah Khusus
NO
LOKASI
JENIS
DAERAH
KHUSUS
LAMA BERTUGAS
(MULAI TH........ s/d
TH............)
SKOR (diisi
penilai)
1
2
3
4
5
6 dst
Http://retnet-nganjuk.blogspot.com
7