Nº DE CONCORRENTE
DIVISÃO
CLASSE
CONCORRENTE
NOME COMPLETO
E-MAIL
MORADA COMPLETA
TELEFO.
CÓDIGO POSTAL
FAX
LICENÇA DESPORTIVA
EMITIDA POR
CONDUTOR
NOME COMPLETO
E-MAIL
MORADA COMPLETA
TELEFO.
CÓDIGO POSTAL
FAX
LICENÇA DESPORTIVA
EMITIDA POR
GRUPO SANGUINEO
DETALHES DO VEÍCULO
MARCA
Declaro(amos) estar absolutamente de acordo quanto aos riscos e perigos incursos em provas deste genero, pelos
quais assumo(imos) inteira e total responsabilidade e renuncio (amos) a pedir qualquer posterior responsabilidade à Organização.
Esta ficha de inscrição só será valida mediante o pagamento de 20 € de inscrição.
Conforme o regulamento de super-especiais 2009, préviamento acordado e do conhecimento.
Garanto (imos) pela minha (nossa) honra que todas as declarações que neste documento presto (amos) são rigorosamente exactas.
CONCORRENTE
CONDUTOR
_______________________
_______________________
CÔR
PASSAPORTE TÉCNICO
(FACULTATIVO)
Especial de Vieira do Minho
30 de Maio de 2009
1.ª Prova Campeonato Especiais Intermunicipais Norte 2009
FICHA DE INSCRIÇÃO
A preencher pela organização
CARTA DE CONDUÇÃO
DIVISÃO
CLASSE
OBSERVAÇÕES
______________________________ ,________ DE ________________________ DE 2009
Nº CHASSIS
MOTOR Nº
MATRÍCULA
MODELO
CILINDRADA
ANO DE FABRICO
(FACULTATIVO)
(FACULTATIVO)