dolor.pdf

Loading ...
Global Do...
News & Politics
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(8 ):445-467
1134-8046/$ - see front matter © 2009 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
www.elsevier.es/resed
REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
COMISIÓN
DE FORMACIÓN
CONTINUADA SNS
CGCOM
SEAFORMEC
Sistema Español de Acreditación
de la Formación Médica Continuada
VOLUMEN 16, N.º 8 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2009
Editorial
Luces y sombras del dolor neuropático.
¿El peor dolor?
R. Gálvez Mateos
419
Originales
Unidades de dolor en España. 
Encuesta SED Día del Dolor 2007
C. de Barutell
421
Dolor de espalda crónico y actividad 
física en estudiantes universitarios 
de áreas de la salud
D.M. Camargo Lemos, L.C. Orozco Vargas, 
J. Hernández-Sánchez y G.I. Niño Cruz
429
Notas clínicas
Ketamina en el dolor del miembro 
fantasma
M. Mayo Moldes, A. Carregal Rañó 
y T. Fernádez Rodríguez
437
Electroacupuntura en un caso 
de neuralgia postherpética 
con afectación de la rama oftálmica 
del V par craneal
P. Prieto A. Carregal, M. Corujeira, 
I. Areán, A. Román y A. López 
441
Revisión MBE
Recomendaciones para el tratamiento 
del dolor neuropático
J.R. González-Escalada, M.J. Rodríguez, 
M.A. Camba, A. Portolés y R. López
445
Artículo especial
Clínicas del dolor y cuidados paliativos 
en México: manejo del estreñimiento 
inducido por opiáceos. Conclusiones 
de un grupo de expertos
J.A. Flores Cantisani, A. Lara Solares, 
M. López, G. Aréchiga y D. Morgenstern
468
Cartas al director
Manejo de dolor crónico no oncológico 
en un caso de angina intestinal
L.A. Templos Esteban, M.M. Salado Ávila 
y C. Castañeda de la Lanza
482
Opiáceos en el dolor musculoesquelético 
crónico. ¿Estamos contra ellos? 
Respuestal
F. Neira Reina, J.L. Ortega García, 
J. Martínez-Vázquez de Castro 
y L.M. Torres
483
Formacion continuada 
484
Boletín de la Sociedad Española 
del Dolor
Noticias, Congresos y Cursos 
485
Actividad acreditada 
en base a la encomienda de gestión concedida por 
los Ministerios de Sanidad y Política Social y 
Ministerio de Educación al Consejo General 
de Colegios Ofi ciales de Médicos con 
2,9 CRÉDITOS equivalentes a 12 horas lectivas.
www.formacion.elsevier.es/resed
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jr.escalada@telefonica.net (J.R. González-Escalada)
REVISIÓN MBE
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático
J.R. González-Escaladaa,*, M.J. Rodríguezb, M.A. Cambac, A. Portolésd y R. Lópeze
a Unidad de Dolor, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España 
b Unidad de Dolor, Hospital Carlos Haya, Málaga, España 
c Unidad de Dolor, Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, A Coruña, España 
d Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España 
e Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
Recibido el 1 de julio de 2009; aceptado 1 de octubre de 2009
PALABRAS CLAVE
Dolor neuropático 
periférico;
Dolor neuropático 
central;
Neuropatía diabética;
Neuralgia 
postherpética;
Neuralgia del 
trigémino;
Dolor central;
Algoritmo terapéutico;
Metaanálisis
Resumen
Con la introducción y el desarrollo de nuevos productos que han demostrado ser efi caces 
en el dolor neuropático (DN), se ha generado una clara necesidad de tener un algoritmo 
basado en la evidencia para tratar las diferentes condiciones del DN. El objetivo de este 
artículo es elaborar unas recomendaciones para el tratamiento del DN que estén avaladas 
por la evidencia científi ca y que estén consensuadas por un grupo multidisciplinar de 
expertos en metodología y en tratamiento del dolor. La evidencia se ha obtenido de es-
tudios de metaanálisis que recogen la mayor información disponible para cada tipo de 
DN. La búsqueda bibliográfi ca se llevó a cabo por 5 revisores, que se centraron individual-
mente en las diferentes formas de presentación del DN. Las bases de datos consultadas 
fueron la Cochrane Library, EMBASE (año 2000 en adelante) y PUBMED (año 2000 en ade-
lante), y se seleccionaron metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados y controlados. 
Finalmente, los autores, especialistas en dolor, evaluaron e hicieron las recomendaciones 
clínicas para el tratamiento del DN. En algunos tipos de DN, de los cuales no hay sufi cien-
te información, se han incluido recomendaciones basadas en publicaciones científi cas sin 
evidencia con el objetivo de que estas recomendaciones proporcionen la mayor informa-
ción posible acerca de su tratamiento. Se han revisado estudios de efi cacia y seguridad 
de neuralgia postherpética (NPH), neuropatía diabética dolorosa (NDD) y neuralgia del 
trigémino (NT) como paradigmas de DN periférico, y también se ha recogido la escasa 
información existente acerca del DN central (DNC) y el dolor simpático (DS). Con los re-
sultados obtenidos con este estudio bibliográfi co y las evidencias extraídas, se ha elabo-
rado un algoritmo de decisión con los fármacos disponibles actualmente en la farmaco-
pea española para la NPH y la NDD; por otro lado, y de forma independiente, para la NT 
y, fi nalmente, para el DNC y el DS. En estas recomendaciones se han tenido en cuenta los 
tratamientos que se deben administrar inicialmente, denominados de primera elección y, 
posteriormente, se enumeran las alternativas de primer orden y consecutivas siguiendo 
06 REVISION (445-467).indd   445
18/11/09   10:20:04
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
446 
J.R. González-Escalada et al
Recommendations for the treatment of neuropathic pain
Abstract
The introduction and development of new products with demonstrated effi cacy in 
neuropathic pain has generated a clear need for an evidence-based algorithm to treat 
the different types of neuropathic pain. The present article aims to provide 
recommendations on the treatment of neuropathic pain supported by the scientifi c 
evidence and agreed on by consensus by a multidisciplinary group of experts in 
methodology and pain management. The evidence was obtained from meta-analyses 
including the greatest amount of information available for each type of neuropathic pain. 
The literature search was performed by 5 reviewers, who focussed individually on the 
distinct forms of presentation of neuropathic pain. The databases consulted were the 
Cochrane Library, EMBASE (from 2000 onwards), and PUBMED (from 2000 onwards). Meta-
analyses and randomized, controlled clinical trials were selected. Finally, retrieved 
articles were evaluated and clinical recommendations for the treatment of neuropathic 
pain were designed by the pain specialists. For some types of neuropathic pain, there is 
insuffi cient information. In these types of pain, recommendations based on scientifi c 
publications without evidence were included to provide the greatest possible amount of 
information on their treatment. Studies of safety and effi cacy in postherpetic neuralgia 
(PHN), painful diabetic neuropathy (PDN), and trigeminal neuralgia (TN) were reviewed 
as paradigms of peripheral neuropathic pain. The scarce available information on central 
neuropathic pain (CNP) and sympathetic pain (SP) was also gathered. Based on the results 
obtained with this literature review and the evidence extracted, a decision algorithm 
was designed with the drugs currently available in the Spanish pharmacopeia for PHN and 
PDN, and separate decision algorithms were designed for TN and fi nally for CNP and SP. 
These recommendations take into account the treatments that should be used initially 
— fi rst line treatments — and subsequently the alternatives are outlined in order of 
preference, based on daily clinical practice according to the consensus of the pain 
specialists. 
© 2009 Sociedad Española del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights 
reserved.
Introducción
El rápido desarrollo del estudio y tratamiento del dolor en los 
últimos años provocó una gran dispersión y diversidad en los 
conceptos y denominaciones referentes a este nuevo concep-
to patológico. La IASP (International Association for the Study 
of Pain) se encargó de revisar e integrar todos los conoci-
mientos existentes hasta el momento, con la intención de 
crear una taxonomía uniforme; en 1994 propone aplicar el 
término de dolor neurogénico al “dolor iniciado o causado 
por una lesión primaria, disfunción o perturbación transitoria 
del sistema nervioso central o periférico”. El dolor neuropá-
tico (DN) se considera como una subentidad de aquel y se 
defi ne como “dolor que se produce como consecuencia de 
una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso central 
o periférico”, omitiendo de la primera defi nición la inclusión 
del concepto “perturbación transitoria”1. Algunos autores 
propugnan omitir también el término “disfunción”, argumen-
tando que al aplicar este vocablo la defi nición del DN se po-
dría extender a cualquier tipo de dolor permanente somático 
o visceral, ya que todos ellos desarrollan con el tiempo cam-
bios funcionales en las estructuras nerviosas involucradas en 
la transmisión dolorosa. Sin embargo, se entiende que la de-
fi nición de la IASP se refi ere a la disfunción “primaria” del 
tejido nervioso y no incluye a la disfunción “secundaria” que 
se produce como consecuencia de la neuroplasticidad desen-
cadenada por un estímulo preexistente2. Al igual que Mers-
key, se entiende que la defi nición inicial de la IASP es absolu-
tamente clarifi cadora, unifi cadora y pretender acotar la 
defi nición al término lesión sin incluir el de disfunción prima-
ria. Esto dejaría fuera cuadros tan frecuentes como la neu-
ralgia del trigémino (NT) o el síndrome de dolor regional 
complejo tipo I, así como otros menos frecuentes donde la 
lesión neurológica no se pudiera objetivar3.
La denominación de DN incluye cualquier tipo de lesión o 
disfunción primaria que afecte tanto al sistema nervioso peri-
férico (SNP) como central (SNC) o al sistema simpático (SNS). 
la experiencia que dicta la práctica diaria según el consenso de los especialistas en 
dolor.
© 2009 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los 
derechos reservados.
KEYWORDS 
Peripheral neuropathic 
pain; 
Central neuropathic 
pain; 
Diabetic neuropathy; 
Postherpetic neuralgia; 
Trigeminal neuralgia; 
Central pain; 
Therapeutic algorithm; 
Meta-analysis
06 REVISION (445-467).indd   446
18/11/09   10:20:09
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
447
Siguiendo este concepto anatómico, el DN se puede clasi-
fi car en 3 grandes categorías3: a) DN periférico: las alteracio-
nes se originan en el SNP; b) DN central (DNC), en el que la 
lesión o disfunción primaria se localiza en el SNC, y c) dolor 
simpático (DS), cuyo origen está en la alteración del SNS. 
Dado el aumento de pruebas para la efi cacia de los trata-
mientos del DN, es importante para el clínico saber cuáles 
son los medicamentos más efi caces para aliviar el dolor, 
asociados con el menor número de efectos adversos. Es por 
ello que hay una clara necesidad de tener un algoritmo ba-
sado en la evidencia para tratar las diferentes condiciones 
del DN. Idealmente, las pruebas de las diferentes opciones 
de tratamientos se basan en comparaciones directas de un 
fármaco con otro a través de la efi cacia y los efectos secun-
darios, aunque hay muy pocas comparaciones directas dis-
ponibles. Un enfoque bastante consistente es considerar la 
estimación de la efi cacia y la seguridad utilizando el núme-
ro necesario de pacientes a tratar (NNT) para obtener una 
respuesta deseable de efi cacia y el número necesario (NNH) 
para que se presente un efecto adverso. Revisiones sistemá-
ticas recientes han resumido los tratamientos disponibles 
para el DN utilizando valores NNT4-6, aunque no ha sido po-
sible hacer lo mismo con valores NNH, dada la ausencia de 
esta información en los estudios que pudieran someterse a 
un metaanálisis.
No obstante, estas revisiones citadas deben actualizarse 
debido a la constante publicación de nueva información y a 
las limitaciones del NNT y NNH, que hacen necesario un 
enfoque donde puedan tenerse en cuenta aspectos sobre 
efectos en signos y síntomas, interacciones con otros trata-
mientos u otras comorbilidades no cuantifi cadas a través de 
estos indicadores. Es conveniente, además, considerar otras 
publicaciones interesantes, aunque de menor rigor en el di-
seño o análisis, que aporten información acerca de algunas 
particularidades en este tipo de dolor menos estudiadas. 
Material y métodos
El objetivo de este artículo es elaborar unas recomendacio-
nes para el tratamiento del DN que estén avaladas por la 
evidencia científi ca y consensuadas por un grupo multidisci-
plinar de expertos en el tratamiento del dolor y en metodo-
logía.
La forma clásica de obtener esta evidencia es a través de 
un metaanálisis que recoja toda la información disponible, 
teniendo en cuenta los criterios de selección de publicacio-
nes que deben seguirse con esa técnica, y que permita ob-
tener parámetros cuantifi cables respecto a la efi cacia y la 
seguridad de los distintos tratamientos posibles en cada 
tipo de DN. 
Las bases de dados consultadas fueron la Cochrane Libra-
ry, EMBASE (año 2000 en adelante) y PUBMED (año 2000 en 
adelante), seleccionando ensayos clínicos controlados y 
aleatorizados, así como metaanálisis. La búsqueda biblio-
gráfi ca, que se llevó a cabo por 5 revisores, se dividió en las 
diferentes indicaciones que presentan DN como síntoma 
principal: dolor periférico, dolor central y DS. Finalmente, 
se evaluaron y se hicieron las recomendaciones clínicas 
para el tratamiento del DN por los autores especialistas en 
dolor.
La revisión de esta búsqueda ha dado lugar a plantearse 
como documentos de referencia 4 artículos que recogen las 
recomendaciones avaladas por la International Association 
for the Study of Pain4-7, por la European Federation of Neu-
rological Societies (EFNS)5 y por la Canadian Pain Society8. 
En dichos artículos se realizan metaanálisis que cumplen 
con todas las condiciones de calidad (tipo de estudios, nú-
mero mínimo de pacientes, etc.). La medida principal de 
efi cacia es el NNT para obtener respuesta aceptable en un 
paciente, que se calcula como el inverso de la diferencia de 
riesgos absolutos entre tratamiento y placebo, para lo cual 
sólo se pueden utilizar los artículos que contienen la infor-
mación que permite realizar dicho cálculo. En el caso de la 
seguridad, lo ideal sería utilizar una medida similar (NNT 
para que se produzca un efecto adverso), pero no se ha 
podido realizar por no tener datos sufi cientes para ello. 
Posteriormente, las recomendaciones dadas por la EFNS en 
el artículo de 2006 se han actualizado y publicado en la 
National Guideline Clearinghouse (EFNS guidelines of phar-
macologic treatment of neuropathic pain) en enero de 20089 
(tabla 1). Se ha tenido en cuenta, además, otro metaanáli-
sis realizado también por la International Association for 
the Study of Pain (2007)10, donde se toma como referencia 
para la medida de efi cacia la escala visual analógica en lu-
gar de la NNT.
Analizada la información antes reseñada, no parece pro-
cedente realizar un nuevo metaanálisis para obtener evi-
dencia de la efi cacia, dado que no aportaría ninguna infor-
mación relevante a la ya existente; de los resultados se 
pueden extraer claras recomendaciones para los tratamien-
tos basándose en su efi cacia según el tipo de DN. 
Sin embargo, hay algunos tipos de DN de los cuales no hay 
sufi ciente información para realizar un metaanálisis y que 
no están incluidos en las publicaciones citadas, pero dado 
el objetivo de que estas recomendaciones proporcionen la 
mayor información posible para el tratamiento de este do-
lor, se han incluido recomendaciones basadas en publicacio-
nes científi cas que no contienen parámetros tan estándares 
como el NNT o que no son ensayos controlados. Por otra 
parte, dado que el tema de la seguridad no está defi nido 
mediante metaanálisis, se ha revisado también la informa-
ción disponible en diferentes publicaciones con el fi n de 
poder establecer otros parámetros de interés, que además 
de los efectos adversos, tengan en cuenta el alivio de posi-
bles síntomas, la calidad de vida o las interacciones con 
otros fármacos (tabla 9). 
Revisiones por cuadros clínicos
Dolor neuropático periférico
Neuralgia postherpética
La neuralgia postherpética (NPH) defi ne al dolor crónico de 
características neuropáticas que se localiza en la metámera 
en donde se produjo el herpes zóster agudo y que persiste 
más allá de 3 meses tras la curación de las lesiones11. Sin 
embargo, no hay un criterio uniforme sobre el tiempo que 
debe transcurrir desde que se inicia el herpes hasta la de-
saparición del dolor, por lo que algunos autores proponen 
varias fases para el dolor que acompaña al herpes zóster 
06 REVISION (445-467).indd   447
18/11/09   10:20:09
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
448 
J.R. González-Escalada et al
(HZ): una fase aguda, en la que el dolor acompaña al perío-
do eruptivo y que habitualmente tiene una duración de 30 
días desde el inicio del cuadro; una fase subaguda, que se 
manifi esta por la persistencia de dolor tras la desaparición 
de las lesiones y que debe estar resuelta durante los 3 pri-
meros meses desde el inicio clínico, y una última fase, que 
recibe el nombre de NPH en la que el dolor perdura después 
de 3 meses desde que comenzó el cuadro12,13.
La NPH se presenta de un 2 a un 35% de los pacientes que 
han presentado un episodio de HZ14. La incidencia varía con 
la edad y así como en los pacientes jóvenes la incidencia es 
menor a un 5% de los casos de HZ13-15, por encima de los 60 
años asciende hasta un 47%16 e incluso puede llegar al 80% 
en los pacientes que hayan cumplido 80 años17. 
Clínicamente, el cuadro se caracteriza por la presencia 
de dolor de distintas características: dolor continuo que-
mante y escociente, dolor agudo intermitente en forma de 
intensas parestesias que recorren la zona; algunas altera-
ciones sensoriales como la alodinia (dolor provocado por 
mínimos contactos) y de forma característica la alodinia di-
námica, provocada por roce o deslizamiento suave sobre la 
piel afectada, se presenta de forma casi universal en esta 
patología, entre el 70 y el 90% de los casos de NPH18-20. Aun-
que a menudo la NPH se resuelve en algunos meses, en mu-
chos pacientes el dolor persiste durante años causando un 
devastador impacto sobre la calidad de vida y produciendo 
grandes costes sanitarios21. Esta condición se considera el 
prototipo humano de DN crónico, ya que los pacientes pre-
sentan signos reveladores de tener múltiples trastornos 
neurológicos referidos tanto al SNP como al SNC22,23.
Estudios de efi cacia y seguridad. Para tratar el dolor de 
la NPH, además de los analgésicos comunes se utilizan 
numerosos agentes farmacológicos sistémicos que también 
se emplean indistintamente para otros tipos de DN. De 
todos ellos, los 2 grupos de fármacos más utilizados son los 
antidepresivos (AD) y los fármacos antiepilépticos (FAE). 
Los AD se utilizan desde hace años y, en particular, los AD 
tricíclicos (ADT)24. En la tabla 2 se encuentran refl ejados 
todos los datos encontrados en la búsqueda de los trabajos 
publicados acerca de la efi cacia en el tratamiento con AD y 
FAE para el dolor por neuralgia.
La principal limitación para la utilización de ADT es la 
alta incidencia de efectos secundarios, presentando un NNH 
(frente a placebo) de 5,725. Algunos de estos efectos son 
muy mal tolerados, destacando boca seca, cansancio, ma-
reos, sedación, estreñimiento, retención urinaria, temblor, 
palpitaciones, visión borrosa y aumento de peso. Aunque 
menos frecuentes, también se debe destacar la posibilidad 
de efectos más graves, como hipotensión ortostática o bra-
dicardia por prolongación del QT, que cuestiona el trata-
miento con ADT en cardiópatas con bloqueos cardíacos pre-
vios26. Para evitar los efectos secundarios de los ADT, se 
pueden utilizar otros AD con mecanismos similares y que 
por su doble acción frente a serotonina y noradrenalina se 
les da el nombre de AD duales. Tanto duloxetina como ven-
lafaxina se toleran mejor que los ADT, y aunque tienen un 
mejor perfi l de seguridad, la toxicidad hepática de la du-
loxetina aconseja su restricción en los pacientes con enfer-
medades hepáticas conocidas, de la misma forma que se 
debe considerar el aumento de riesgo cardíaco con el uso 
de venlafaxina al aumentar las cifras tensionales.
En las recomendaciones ya publicadas de algunos auto-
res10 para el tratamiento del DN, en un segundo nivel de 
tratamiento se sitúan los analgésicos opiáceos y el trama-
dol. En este sentido, algunos opiáceos han demostrado su 
efi cacia en la NPH. En la tabla 2 se muestran los diferentes 
opiáceos con los resultados encontrados.
Aunque hay muchas dudas sobre los últimos mecanismos 
que están involucrados en la alodinia táctil dinámica, su 
protagonismo en la NPH ha sido motivo de múltiples inves-
tigaciones. En este sentido, los últimos hallazgos hacen sos-
pechar que la alodinia mecánica estática se rige por meca-
nismos distintos que la alodinia dinámica27, entre ellos se 
Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación
Niveles de evidencia (NE) comúnmente aceptados para este tipo de revisiones, según la EFNS guidelines of pharmacologic 
treatment of neuropathic pain
I Ensayo clínico prospectivo, controlado y aleatorizado, con valoración del resultado enmascarado, en una población 
representativa 
II Estudio prospectivo de grupos de cohortes pareados en una población representativa con valoración del resultado 
enmascarado en un ensayo controlado aleatorizado
III Todos los otros ensayos controlados (incluyendo controles de historia natural bien defi nidos o pacientes que sirven como 
controles) en una población representativa, donde la valoración del resultado es independiente del tratamiento del 
paciente
IV Evidencia desde estudios no controlados, series de casos, informes de casos u opiniones de expertos
Grados de recomendación comúnmente aceptados para este tipo de revisiones, según la EFNS guidelines of pharmacologic 
treatment of neuropathic pain
A Establecido como efectivo, inefectivo o perjudicial. Requiere al menos un estudio convincente de clase I o al menos 
2 estudios consistentes convincentes de clase II
B Probablemente efectivo, inefectivo o perjudicial. Requiere al menos 1 estudio convincente de clase II o de abrumadora 
evidencia de clase III
C  Posiblemente efectivo, inefectivo o perjudicial. Requiere al menos 2 estudios convincentes de clase III
06 REVISION (445-467).indd   448
18/11/09   10:20:10
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
449
Tabla 2 Estudios de efi cacia en neuralgia postherpética (NPH)ADADT: los AD se utilizan desde hace años, y en particular los ADT24. Los ADT poseen distintas acciones farmacológicas, de las que cabe destacar además del bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina58 el bloqueo de los canales del sodio, efecto que ha sido demostrado recientemente59. Desde hace muchos años, numerosos EAC60-61 y estudios sistematizados y metaanálisis de EAC bien diseñados25,46,62,63 han evidenciado que los ADT muestran una gran efi cacia en el tratamiento de la NPH. En todos estos trabajos se establece un NNT similar: 2,1, 2,3 y 2,6. NNT fi nal: 2,3Amitriptilina: destaca por ser el fármaco más estudiado en la NPH, aunque algunos estudios demuestran que la desipramina64 y la nortriptilina65 le igualan en efectividad. También se comunicó que la combinación fl ufenazina con amitriptilina proporciona más alivio que el ADT administrado en monoterapia, aunque estos resultados son controvertidos, ya que en un estudio más reciente de diseño paralelo, la combinación de fl ufenazina con amitriptilina no mejoraba signifi cativamente los resultados obtenidos con amitriptilina sola66Antidepresivos duales –venlafaxina y duloxetina–: de ambos hay poca experiencia en la NPH. Los primeros ensayos con estos fármacos les sitúan como efi caces en los cuadros que cursan con DN y depresión o ansiedad generalizada67, pero ninguno de ellos tiene EAC específi cos en esta patología y tampoco han logrado la indicación terapéutica para ella, por lo que no hay evidencia de efi cacia en NPH. Sin embargo, el perfi l experimental y la experiencia clínica acumulada con venlafaxina hacen pensar que puede ser un AD prometedor para el dolor neuropático68. En un EAC con varios modelos de DN, la venlafaxina ha demostrado ser efectiva aun a pesar de haber utilizado dosis excesivamente bajas para las que utilizamos habitualmente para el control del dolor69FAEISRSNo hay ninguna evidencia, ni experiencia, ni estudios que soporten que los AD del grupo de los ISRS tengan efectividad analgésica en la NPH63GabapentinaNumerosos EAC70 y 1 metaanálisis bien construido demuestran, sin lugar a dudas, que la gabapentina es efi caz en NPH. Este último estudio establece un NNT combinado de 4,4 a dosis de 1.800-3.600 mg/día de este fármaco25PregabalinaSegundo fármaco más estudiado en NPH tras la amitriptilina71-73. En los primeros EAC se ha establecido un NNT fi nal de 4,9 a dosis de 300-600 mg/día25. El mecanismo por el que actúan como analgésicos estos 2 fármacos parece estar ligado a la acción sobre la subunidad α-2-δ de los canales del Ca+ dependientes del voltaje74CarbamazepinaNo ha demostrado ninguna efi cacia en otros tipos de DNP a excepción de la NT4(Continúa)06 REVISION (445-467).indd   449
18/11/09   10:20:10
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
450 
J.R. González-Escalada et al
Tabla 2 Estudios de efi cacia en neuralgia postherpética (NPH) (continuación)Ácido valproicoNo permiten verifi car su efectividad en NPH por aportar resultados inconsistentesOpiáceos. Los opiáceos se consideran tan efectivos como los ADT para tratar la NPH. Su principal limitación LamotriginaNo hay EAC específi cos en NPH y sólo en un subgrupo de pacientes con esta patología de un estudio global en DN cabe extraer resultados, que desafortunadamente no han resultado positivos76Morfi naDe hecho, la primera evidencia de efi cacia de los opiáceos en DN fue la demostración de la efi cacia del tratamiento con morfi na en NPH77OxicodonaUn EAC evidencia que la oxicodona es efectiva en NPH78 disminuyendo tanto el dolor continuo como el dolor paroxístico y la alodiniaBuprenorfi naOtros autores destacan el papel de la buprenorfi na en el DN, señalando que tanto en numerosos modelos experimentales como en estudios preclínicos la buprenorfi na ha demostrado poseer un peculiar efecto antihiperalgésico mantenido en distintos tipos de DN79TramadolEl tramadol se debe considerar como un opiáceo distinto, ya que su peculiar mecanismo analgésico actuando sobre las aminas neuromoduladoras le permite situarse en una primera línea en el tratamiento de la NPH. En un estudio comparativo con clomipramina, el tramadol a dosis medias-altas demostró la misma efectividad que el ADT, e incluso superior, con menor incidencia de efectos secundarios80. En una revisión sistemática sobre el tramadol en dolor neuropático se demuestra la gran efi cacia del fármaco. El metaanálisis de este estudio permite establecer un NNT de 3,8 frente a placebo. Este fármaco demostró igual efi cacia que la morfi na y superior a clomipramina, pero con menos efectos secundarios. Su NNH es de 8,3 en 3 EAC frente a placebo81TópicosLidocaínaEn 2 EAC frente a placebo, los parches de lidocaína al 5% demostraron ser mas efectivos que el excipiente en aliviar los síntomas locales de la NPH, específi camente la alodinia dinámica82,83, con un gran benefi cio en la calidad de vida de los pacientes 84. Estos resultados se han repetido al ensayar el parche en otros cuadros de DPN que cursan con alodinia85. Un EAC demostró mejor efi cacia del parche de lidocaína al 5% frente a pregabalina en pacientes con NPH35, 86,87. El parche de lidocaína es efectivo frente a los síntomas neuropáticos típicos del dolor, como sensación de escozor, hormigueo y pinchazos en NPH88CapsaicinaTambién se han ensayado otros fármacos locales, como la capsaicina, para el tratamiento de la NPH89. Aunque parece efectiva, no se ha podido evidenciar que su efi cacia sea superior al placebo, por la disparidad de resultados90 y la difi cultad de asegurar el ciego del grupo control en el diseño de los EAC, por las características “sensoriales activas” de la capsaicina91. En una revisión reciente de EAC, la capsaicina al 0,075% frente a placebo ofrecía un NNT de 5,7 a las 8 semanas de tratamiento de un DN de cualquier origen y un NNT de 6,4 a las 4 semanas de tratamiento92. Recientemente se ha realizado un EAC multicéntrico para probar el benefi cio de la aplicación de un parche con altas concentraciones de capsaicina (al 8%) en pacientes con NPH con excelentes resultados y buena tolerancia93AD: antidepresivos; ADT: antidepresivos tricíclicos; DN: dolor neuropático; DNP: dolor neuropático periférico; EAC: ensayo clínico aleatorizado y controlado; FAE: fármacos antiepilépticos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NNH: número necesario de paciente a tratar para que se presente un efecto adverso; NNT: número necesario de pacientes a tratar para obtener una respuesta deseable de efi cacia; NT: neuralgia del trigémino.06 REVISION (445-467).indd   450
18/11/09   10:20:10
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
451
señala especialmente la responsabilidad de la proliferación 
glial con activación de los astrocitos y la microglia, así como 
la producción de citocinas proinfl amatorias en el asta dor-
sal28. Pero también es importante el descenso del tono GA-
BAérgico inhibitorio, secundario a la baja expresión y el 
descenso de la actividad neuronal de GAD65 (una isoforma 
de la enzima ácido-glutámico decarboxilasa) que se en-
cuentra fuertemente ligada a la producción de GABA espi-
nal29. Este último mecanismo pone de nuevo en primer pla-
no el importante papel que pueden jugar los fármacos con 
actividad tónica sobre las vías descendentes GABAérgicas 
en el tratamiento del dolor acompañante al HZ30,31.
Precisamente la alodinia, componente primordial del DN 
en la NPH13,32, ha motivado que los productos dirigidos a su 
alivio, como los parches de lidocaína al 5%, se hayan situado 
en la primera línea de los algoritmos de tratamiento de esta 
entidad4,33,34 (fi g. 1). En la tabla 2 se describen los estudios 
del parche de lidocaína al 5% que demostraron su efi cacia 
en la alodinia dinámica. 
En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego con el par-
che de lidocaína al 5% frente a pregabalina se pudo demos-
trar que hubo una mayor respuesta en el grupo del parche 
(el 62,2 frente al 46,5%) y la reducción en la escala NRS fue 
también superior en ese grupo35.
No hay evidencia sufi ciente que permita aconsejar el uso 
de otros productos en el tratamiento de primera línea de la 
alodinia y otros síntomas evocados de la NPH. En una revi-
sión reciente se establece que solamente hay pobres evi-
dencias de que ketamina, alfentanil y morfi na, utilizadas 
por vía intravenosa, tengan algún benefi cio y, por tanto, 
quedarían reservadas para una segunda línea de tratamien-
to36. 
Neuropatía diabética dolorosa
La neuropatía diabética dolorosa (NDD) es una de las com-
plicaciones más temidas de la diabetes mellitus (DM)37,38 y 
se defi ne como la presencia de dolor por alteración de los 
nervios periféricos a causa de la DM. Se puede manifestar 
clínicamente de diversas formas y su presencia es refl ejo de 
una alteración funcional multifactorial de los nervios peri-
féricos, cuyo origen primordial y fundamental es el daño 
isquémico por afectación de los vasa nervorum39. 
La mayoría de los pacientes con NDD describe DN en las 
zonas acras, fundamentalmente en los pies, que además del 
sufrimiento les ocasiona altos grados de invalidez e impor-
tante deterioro de la calidad de vida40,41. El dolor en la NDD 
se percibe como el resultado de la suma de 2 percepciones: 
una puramente sensorial, y la otra afectiva y emocional 
producida por 2 sentimientos: uno de carácter inmediato 
que genera un fenómeno de “evitación” del contacto y otro 
ligado al temor de las consecuencias limitantes del daño 
neurológico. De estos sentimientos conjuntos nacen con-
ductas emocionales de frustración, ansiedad y depresión42 
que empeoran la percepción dolorosa y que aportan ele-
mentos complejos y de amplifi cación que suelen complicar 
la terapia cuando el dolor permanece durante largo tiem-
po43. 
La NDD afecta aproximadamente al 50% de los pacientes 
portadores de DM, pero solamente un 11% de ellos desarro-
lla DN, es decir, afortunadamente sólo un 5% de los pacien-
tes con DM desarrollará DN44. La presencia de NDD es más 
frecuente en pacientes con DM del tipo 2 y, según numero-
sos estudios, su aparición y severidad están relacionadas de 
forma directa con el defi citario control de las cifras de glu-
cemia37,44,45. Habitualmente, la NDD se manifi esta por dolor 
continuo, de localización inicial en regiones distales de los 
miembros inferiores, generalmente bilateral, con distribu-
ción en calcetín, que inicialmente afecta a las plantas de 
los pies y regiones acras, y que evoluciona hacia regiones 
más proximales de las extremidades inferiores y, fi nalmen-
te, afecta a otros territorios como las regiones distales de 
los miembros superiores y, en última instancia, al tórax37. El 
dolor se percibe habitualmente como mortecino y constan-
te, quemante y punzante, y se manifi esta con claros compo-
nentes neuropáticos, como escozor frecuente, disestesias, 
entumecimiento, alodinia mecánica y debilidad en los 
miembros46. Todo esto afecta a la marcha del paciente, in-
terfi ere con el sueño y altera de forma considerable su ca-
lidad de vida40,45. Se ha detectado que los pacientes con 
NDD tienen una incidencia de depresión mayor que los pa-
cientes con DM sin esta complicación42,43 e incluso mayor 
que la que presentan otros grupos de pacientes portadores 
de dolor crónico de otras etiologías47.
Estudios de efi cacia. La NDD, al igual que la NPH, puede ser 
tratada con efi cacia por los mismos grupos farmacológicos 
descritos para aquella patología35,48, y que hemos señalado 
en la parte relativa a NPH, y que en el caso de la revisión 
de NDD se encuentran descritos por grupos terapeúticos en 
la tabla 3. 
Neuralgia del trigémino
La NT se defi ne como “un cuadro de dolor paroxístico, lanci-
nante y de breve duración, generalmente de 5-20 s de dura-
ción”, generalmente unilateral y localizado en el territorio 
de una o más ramas del nervio trigémino. Afecta con mayor 
frecuencia a las ramas II (maxilar) o III (mandibular), si bien 
en su evolución la neuralgia puede extenderse a otra/s 
rama/s. El dolor puede aparecer de forma espontánea o ser 
desencadenado por estímulos externos sobre determinadas 
zonas sensibles en el territorio de alguna de las ramas del V 
par. No suele acompañarse de défi cit neurológico en los ca-
sos idiopáticos y la detección de anomalías sensitivas debe 
sugerir la presencia de una neuralgia sintomática. La NT se 
puede dividir a su vez en: a) clásica (idiopática), secundaria 
a una compresión vascular del nervio trigeminal en el ángulo 
pontocerebeloso o por una causa no fundada, o b) sintomá-
tica, cuando es secundaria a tumoraciones benignas o me-
tastásicas en el ángulo pontocerebeloso. Los pacientes con 
neuralgia sintomática se consideran menos respondedores al 
tratamiento49. El patrón temporal es recurrente, con fases 
sintomáticas de meses o años de duración que se alternan 
con remisiones de duración variable.
Epidemiología. El trigémino es el principal nervio sensitivo 
de la cabeza y el nervio motor de la masticación. Se llama 
así por presentar 3 ramas: oftálmica, maxilar y mandibular, 
que recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La NT 
presenta una incidencia anual de 4,5 por cada 100.000 
personas50, siendo algo más frecuente en mujeres que en 
varones, con una edad de presentación en las etapas medias 
y tardías de la vida. 
06 REVISION (445-467).indd   451
18/11/09   10:20:11
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
452 
J.R. González-Escalada et al
Tabla 3 Estudios de efi cacia en neuropatía diabéticaADADT: hay numerosos EAC que demuestran que los ADT son efi caces en la NDD45. En particular, hay 10 EAC de diseño transversal que incluyen un total de 198 pacientes y en los que se evidencia que todos los ADT son sumamente efectivos en la NDD, tanto los que manifi estan un efecto esencialmente noradrenérgico (maprotilina, desipramina, nortriptilina) con NNT de 2,5, como los que tienen una acción más equilibrada entre los efectos serotoninérgicos y noradrenérgico (amitriptilina, imipramina y clomipramina) con NNT de 2,1 (1,8-2,6)61,94,95. En un metaanálisis reciente62 se evalúa globalmente la efectividad del los AD en el dolor neuropático, descartando las cefaleas y migrañas. Se consideraron 50 EAC con un total de 2.515 pacientes y que incluyeron 19 AD. En sus resultados se concluye que los ADT son efectivos con un NNT de 2 global para todo tipo de DN, siendo más efectivo para la NDD (NNT: 1,3) que para la NPH (NNT: 2,2)ISRS: la efectividad en aliviar el DN de los AD ISRS es, cuanto menos, custionable. Hay 2 EAC con pequeño número de pacientes que muestran discreto efecto (aunque signifi cativo) de la paroxetina y citalopram en la NDD, con un NNT de 6,895,96; por otro lado, un gran estudio EAC con fl uoxetina evidencia que este fármaco no ejerce ningún efecto sobre el dolor neuropático61ISRN –bupropion–: en un EAC con pequeño número de pacientes con DN, bupropion, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, muestra una efi cacia relevante con un NNT de 1,697. En modelos experimentales de DN en rata, este producto manifi esta un potente efecto antialodínico, muy superior al resto de los AD31, aunque la controversia está servida, porque a pesar de este espectacular NNT, no hay otras experiencias que hayan repetido estos resultados, e incluso en un EAC reciente en un modelo clínico de dolor mixto como es la lumbalgia, bupropion no consiguió mejorar los resultados del placeboAD duales: la venlafaxina y la duloxetina, son AD no tricíclicos que tienen una acción dual equilibrada sobre serotonina y noradrenalina similar a la de los ADT, a los que aventajan por una menor incidencia de efectos secundariosDuloxetina: la duloxetina ha demostrado efi cacia en varios EAC98-100. Un estudio sistematizado reciente indica un NNT de 5,8 con dosis de 60 mg/día de duloxetina frente a placebo, para un benefi cio del 50% y un NNT de 5,7 (4,5 a 5,7) para una dosis de 120 mg de duloxetina101, mientras que otro estudio sistematizado hace un cálculo de NNT de 5,2 y 4,9, respectivamente, para ambas dosis102. En estudios abiertos de extensión de los EAC, la duloxetina mantuvo su efi cacia durante 6 meses, mostrando menos efectos secundarios que otros tratamientos habituales –gabapentina, amitriptilina o venlafaxina–103 y sin diferencias signifi cativas en las tasas de discontinuación del tratamiento, aunque el grupo de duloxetina mejoró el índice de dolor corporal en las subescala del SF-36 y del EQ-5D, en comparación con el resto. Los estudios sistematizados calculan un NNH de 15 para la duloxetina frente a placebo101Venlafaxina: la venlafaxina ha sido un fármaco menos estudiado en dolor, y sólo 2 EAC efectuados en NDD muestran efecto analgésico en dosis superiores a los 75 mg/día, con un NNT combinado de 3,760,104Anticonvulsionantes. Hay pocos estudios sistematizados con los primeros FAE por el escaso número de EAC que se realizaron en dolorCarbamazepina: la carbamazepina demuestra efi cacia en la NT con una NNT de 1,74,105, mientras que en NDD sólo se ha realizado un EAC con escaso número de pacientes(Continúa)06 REVISION (445-467).indd   452
18/11/09   10:20:11
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
453
Tabla 3 Estudios de efi cacia en neuropatía diabética (continuación)Oxcarbamacepina: manifi esta la misma efi cacia que carbamacepina para la NT, pero se han obtenido resultados contradictorios en su efi cacia en la NDD. Mientras que un EAC con 146 pacientes muestra efi cacia signifi cativa (p = 0,01) frente a placebo en dosis variables desde 300 a 1.800 mg/día106, otro EAC con 141 pacientes con NDD no muestra diferencia signifi cativa con placebo a dosis de 1.200 mg/día107, y un tercer EAC con 347 pacientes con NDD repartidos en 3 grupos con dosis de 600, 1.200 y 1.800 mg/día del fármaco, falla en demostrar efi cacia en la variable principal del estudio y obtienen resultados parciales en las variables secundarias entre grupos108Gabapentina: ha demostrado efi cacia con relevancia clínica sólo a dosis altas. En estudios sistematizados de EAC en DN global agrupando todas las condiciones y todas las dosis el NNT, se sitúa en 5,1, pero incluyendo sólo los EAC con dosis por encima de 2.400 mg/día el NNT es 3,84Pregabalina: un nuevo fármaco del mismo grupo de FAE que gabapentina (ligando de la subunidad α-2-δ de los canales del calcio dependientes del voltaje), ha evidenciado ser efectivo en la NDD109. En el período de precomercialización del fármaco se realizaron 6 EAC con placebo, multicéntricos que incluyeron 1.628 pacientes con NDD de 1 a 5 años de evolución. En 5 de estos estudios se utilizó pregabalina a dosis fi jas diarias de 75, 150, 300 y 600 mg/día, y en 1 se utilizaron dosis fl exibles que fueron repartidas en 2 tomas al día, entre 150 y 600 mg según respuesta individual de cada paciente, deduciéndose que la dosis media efi caz de pregabalina se situa en 475 mg/día. Varios EAC (fases 2, 3 y posteriores) han evidenciado que dosis medias y altas de pregabalina son efi caces de forma dependiente de la dosis110-113. Estos EAC evidencian la efectividad de pregabalina en la NDD a dosis superiores a 300 mg, siendo signifi cativamente superior la dosis de 600 mg/día. En un estudio sistematizado reciente, de 13 estudios publicados, se seleccionaron 3 EAC de calidad comparable, que incluían 728 pacientes con NDD, de los que 476 recibieron pregabalina en dosis variable desde 75 a 600 mg/día. El NNT de pregabalina se situa en 4,2 (3,4-5,4) con un NNH más desfavorable que gabapentina, de 11,7. Un nuevo FAE está siendo ensayado con cierto éxito en la NDD, la lacosamida114 cuyos estudios de efi cacia lo sitúan por delante de sus congéneresOtros FAE de primera generación lorazepam, fenitoina y valproato sódico– y algunos otros de segunda generación –topiramato, lamotrigina, tiagabina y zonisamida– no muestran evidencia de efi cacia en la NDD, es poco consistente o incluso contradictoria115,116OpiáceosMorfi na: los analgésicos opiáceos han demostrado efi cacia en el DN75. Como se explicaba en párrafos anteriores, la primera evidencia de efectividad de los opiáceos en DN fue en un EAC con placebo en NPH, que comparaba lidocaína intravenosa con morfi na81: en este estudio ambos tratamientos fueron efectivos, pero la mayoría de los pacientes señaló a la morfi na como la más efi cazOxicodona: la oxicodona sola o combinada con FAE o ADT ha evidenciado gran efi cacia en pacientes con DN117,118. En 2 EAC se demuestra que la oxicodona sola mejora los síntomas dolorosos y la calidad de vida de pacientes con NDD119,120. Otros estudios demuestran que la oxicodona mejora el efecto antihiperalgésico de la gabapentinaTramadol: en un EAC para evaluar la efectividad de tramadol comparada con placebo, se evidenció que este fármaco es capaz de aliviar el dolor, las parestesias y la alodinia en los pacientes con NDD121. Además, la efectividad de este tratamiento se mantiene en el tiempo122. El tramadol es efectivo en los pacientes con polineuropatía con un NNT de 4,3123. Estudios recientes han demostrado que el paracetamol sinergia la acción nociceptiva del tramadol, por lo que se utiliza como estrategia en la farmacopea con la presentación de galénicas mixtas con ambos productos124Los antagonistas del receptor N-metil-d-aspartato, ketamina por vía intravenosa y dextrometorfano por vía oral, han demostrado leve analgesia en la NDD125 y los resultados son poco consistentes, por lo que su utilización no puede ser aconsejadaTópicosLidocaína: un EAC mostró una efi cacia comparable entre el parche de lidocaína al 5% y pregabalina en pacientes con DPN, mostrando el parche de lidocaína al 5% un perfi l de seguridad muy favorable, con mejora en la satisfacción del paciente y en su calidad de vida85-87AD: antidepresivos; ADT: antidepresivos tricíclicos; DN: dolor neuropático; DNP: dolor neuropático periférico; EAC: ensayo clínico aleatorizado y controlado; FAE: fármacos antiepilép-ticos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NDD: neuropatía diabética dolorosa; NNH: número necesario de paciente a tratar para que se presente un efecto adverso; NNT: número necesario de pacientes a tratar para obtener una respuesta deseable de efi cacia; NPH: neuralgia postherpética; NT: neuralgia del trigémino.06 REVISION (445-467).indd   453
18/11/09   10:20:11
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
454 
J.R. González-Escalada et al
Fisiopatología. El dolor puede ser desencadenado por 
estímulos que normalmente no lo producen, como el 
tacto, el roce del viento, masticar, etc. La causa más 
frecuente de la NT es la compresión vascular de la raíz 
del nervio en su punto de entrada en la protuberancia, 
descrito por primera vez por Jannetta en 196751; dicho 
origen constituye el 80-90% de los casos. Esta compresión 
se puede deber a: a) una tumoración propiamente 
dicha; b) por la interposición de un vaso sanguíneo, o 
c) por alteración del contenido de la fosa posterior 
por desplazamiento de la raíz nerviosa contra un vaso 
sanguíneo o contra la base del cráneo. 
Diagnóstico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico 
y se basa, sobre todo, en la anamnesis, donde la exacta 
localización del dolor, intervalos libres, puntos sensitivos 
bucofaciales, desencadenantes al masticar, etc., son 
orientativos. En la exploración física hay que tener presente 
la distribución anatómica de las 3 ramas del V par (oftálmica, 
maxilar y mandibular) y la evaluación sensitiva facial, 
refl ejo corneal con examen de los músculos masticadores 
que adquieren una particular relevancia.
Los criterios de la International Headache Society (Hea-
dache, 2004) para el diagnóstico de la NT esencial son: a) 
ataques paroxísticos de dolor facial o frontal con una dura-
ción de entre 1 s y 2 min, que afectan a una o más divisiones 
del nervio trigémino; b) el dolor presenta al menos 2 de las 
siguientes características: intenso, agudo, superfi cial o 
punzante. Se produce por estimulación de zonas gatillo o 
por factores desencadenantes, como comer, hablar, lavarse 
la cara o los dientes, etc.; c) los ataques son característicos 
de cada individuo; d) no hay défi cit neurológico, y e) no es 
atribuible a otras causas de dolor facial. 
El examen complementario por excelencia, ante la duda, 
es la resonancia magnética. Ello nos permitirá una selec-
ción mejor de los pacientes que serían benefi ciarios de la 
descompresión microvascular. 
Formas clínicas. La NT se puede dividir a su vez, en: a) 
clásica (idiopática), secundaria a una compresión vascular 
del nervio trigeminal en el ángulo pontocerebeloso o por una 
causa no fundada, o b) sintomática, cuando es secundaria 
a tumoraciones benignas o metastásicas en el ángulo 
pontocerebeloso. Los pacientes con neuralgia sintomática 
se consideran menos respondedores al tratamiento49.
El patrón temporal es recurrente, con fases sintomáticas 
de meses o años de duración que se alternan con remisiones 
de duración variable (tabla 4).
La mayoría de los estudios realizados, en DN, se ha lle-
vado a cabo en 3 indicaciones fundamentales: NPH, neuro-
patía diabética y NT52. La información acerca de la efi cacia 
de las alternativas farmacoterapéuticas se encuentra re-
cogida en la tabla 5 con los estudios de efi cacia seleccio-
nados. 
Apoyándonos en la demostrada efi cacia de los fármacos 
en estos tipos de DN, los médicos los administramos en 
otros tipos de DN, tanto central como periférico.
En tema de seguridad de las alternativas farmacotera-
péuticas utilizadas en la NT los efectos adversos más fre-
cuentes de los fármacos recomendados como primera línea 
de tratamiento en este tipo de DN se encuentran en los es-
tudios registrados en la tabla 6.
Dolor neuropático central 
El comité de taxonomía de la IAPS defi ne el DNC como el 
causado por una lesión primaria o una disfunción en la 
medula espinal, tallo cerebral, tálamo, córtex y estruc-
turas supratalámicas. El rasgo común anatómico de todas 
las lesiones, según Tasker53, parece ser la extensión en el 
tracto espinotalámico o en la proyección rostral talamo-
parietal 
Como DN proveniente del daño en la neurona primaria 
sensorial, aparece pérdida de la sensibilidad somática en la 
zona dolorida perceptible, y no hay ninguna correlación en-
tre la extensión de la lesión y la severidad del dolor, por lo 
general asociado con sensibilidad anormal. El rasgo común 
anatómico de las lesiones causantes del dolor está en la 
extensión espinotalámica y en la porción ventral posterior 
talamoparietal.
Su distribución metamérica tiene correlación con la loca-
lización de la lesión en el cerebro o la médula espinal.
Su aparición puede ser instantánea, pero normalmente 
suele aparecer después de un período prolongado desde 
que se produce la lesión.
El dolor suele ser espontáneo y continuo y puede ser au-
mentado o evocado por estímulos somáticos, no tiene una 
cualidad característica y es diferente de unos pacientes a 
otros.
Su etiología es muy variable, siendo las más importan-
tes:
Tabla 4 
Diferencias entre neuralgia esencial y sintomática
Características 
Neuralgia esencial 
Neuralgia sintomática
Etiología 
Desconocida 
Lesión orgánica
Edad 
Mayores de 50 años 
Menores de 50 años
Afectación 
Unilateral 
Uni o bilateral
Tipo de dolor 
Paroxístico, latigazos 
Continuo
Puntos gatillo 
Frecuentes 
Infrecuentes
Défi cit neurológico 
Ausente 
Frecuente, refl ejo corneal
Diagnóstico 
Historia clínica 
Resonancia nuclear
Tratamiento 
Médico o quirúrgico 
Cirugía frecuente
06 REVISION (445-467).indd   454
18/11/09   10:20:12
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
455
—  Las lesiones vasculares en el cerebro y en la médula.
—  La esclerosis múltiple.
—  Lesiones traumáticas de la médula espinal y del cerebro.
—  Siringomielia y siringobulbia.
—  Mielitis secundarias a virus.
—  Tumores.
—  Abcesos.
—  Epilepsia.
Hay grandes diferencias en la prevalencia de las etiolo-
gías del DNC, y las lesiones de la médula espinal son las de 
mayor prevalencia, seguidas de las de la esclerosis múltiple 
y después los ictus.
El DN resultante de la lesión de la médula espinal puede 
estar localizado unilateralmente o bilateralmente muy di-
fuso y situado a nivel o por debajo de la lesión, suele ser a 
menudo severo en el periné, es generalmente continuo con 
una sensación quemante, presenta fuertes dolores paroxís-
ticos y puede presentar un dolor visceral que llegue a ha-
cerse insoportable.
Cuando la lesión es cervical o torácica puede presentarse 
una respuesta exagerada de los centros simpáticos medula-
res, la cual se puede desencadenar por estrés, fatiga o un 
simple movimiento.
En el cerebro las lesiones limitadas al mesoencéfalo 
causan DN; las lesiones vasculares, sea cual sea su etiolo-
gía (infarto, hemorragia o malformación), cursan en un 
porcentaje elevado con dolor. La localización de la lesión 
en el tálamo es importante cuando se demostró en un tra-
bajo que sólo aparecía DN en los pacientes que presenta-
ban lesión en la zona ventral posterior del tálamo. La lo-
calización habitual del dolor es unilateral: es un dolor 
muscular con calambres u opresión, que presenta hiperpa-
tía disestesia y, a veces, alodinia. Además, se suele pre-
sentar dolor visceral con molestias en la vejiga y el dolor 
es paroxístico.
Tabla 5 Estudios de efi cacia en neuralgia del trigémino (NT)
Carbamacepina 
 Constituye la primera línea de tratamiento con un alivio adecuado en el 70-80% de los casos. Se 
recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 200 mg/día, llegando hasta 1.200 mg/día (nivel A). 
Su NNT es de 1,8 (rango, 1,3-2,2)126. La carbamacepina (200-1.200 mg/día) es el tratamiento de elección 
en la NT, y se estudió hace 40 años en 3 estudios controlados con placebo que incluían un total de 150 
pacientes, de ellos un estudio clase II y uno clase III (revisiones sistemáticas clase I) y un estudio clase II 
sobre el efecto de la carbamacepina en la frecuencia y la intensidad de las crisis paroxisticas127. Su uso 
se complica por los factores farmacocinéticos y por los efectos adversos que produce128
Oxcarbacepina 
 Este fármaco tiene un mejor perfi l de seguridad y tolerabilidad que la carbamacepina (nivel B). Puede 
usarse como tratamiento inicial de la NT129 y estudios en grupos pequeños de pacientes han demostrado 
que es igual de efectiva que la carbamacepina (Attal, 2006), y es bien tolerada y efi caz en pacientes 
epilépticos ancianos. Tres estudios a doble ciego comparan la oxcarbacepina (dosis media de 1.038 mg/
día) con la carbamacepina (dosis media de 734 mg/día), si bien sólo uno de ellos se ha publicado130. El 
metaanálisis de estos estudios incluyen un total de 130 pacientes, siendo tanto la reducción encontrada 
en el número de crisis como el manejo global igualmente buenas con ambos fármacos (el 88% de los 
pacientes tuvieron un alivio de las crisis > 50%), no siendo las diferencias estadísticamente signifi cativas. 
Estos estudios no fueron controlados con placebo, lo que ha impedido poder calcular el NNT. Lo que sí se 
ha demostrado es que la efi cacia de ambos fármacos disminuye con el tiempo
Anticonvulsionantes  Fenitoína: fue el primer FAE utilizado en la NT, con resultados positivos si bien sólo hay publicados 
estudios clase IV (revisiones sistemáticas clase I)128
 
 Lamotrigina, gabapentina, ácido valproico, pregabalina y topiramato: han sido propuestos en los 
pacientes refractarios a la carbamacepina y oxcarbacepina. Se han evaluado, pero en estudios no 
controlados y en grupos pequeños de pacientes. Sólo hay estudios clase IV donde se reportan los 
benefi cios de la lamotrigina, gabapentina o topiramato en este tipo de neuralgias131
AD 
 La efi cacia de los ADT en el tratamiento del DN (en general) es modesta, con el agravante de los efectos 
secundarios a que pueden dar lugar. Debido a ello se ha ido imponiendo la utilización de los nuevos fármacos 
AD (IRSN), si bien todavía es difícil obtener información basada en la evidencia respecto a estos fármacos en 
el tratamiento del DN. En el caso de la NT, los AD (ADT e IRSN) no han demostrado ningún nivel de efi cacia
Combinaciones  
Las combinaciones suelen reducir los efectos colaterales, por la menor dosifi cación de cada uno de ellos
de fármacos 
y el efecto sinérgico involucrado, con resultados superiores a la monoterapia132,133
Fármacos  
Cuando los fármacos de primera línea han fallado, pueden utilizarse otros fármacos, solos o en 
de segunda línea 
combinación. Entre ellos se encuentran los siguientes: baclofen, tizanida, tocainida, clonacepan,  
 
lidocaína intravenosa, etc., no hay ensayos clínicos que avalen su utilización. Sólo se han realizado 
 
pequeños estudios clase II (10-15 pacientes) con baclofen, en los cuales se ha comprobado una 
 
reducción en el número de crisis134 en pacientes resistentes a carbamacepina
AD: antidepresivos; ADT: antidepresivos tricíclicos; DN: dolor neuropático; FAE: fármacos antiepilépticos; IRSN: inhibidores de la 
recaptación de serotonina-noradrenalina; NNT: número necesario de pacientes a tratar para obtener una respuesta deseable de 
efi cacia.
06 REVISION (445-467).indd   455
18/11/09   10:20:12
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
456 
J.R. González-Escalada et al
En la esclerosis múltiple, el dolor tiene una localización 
predominante en las extremidades inferiores, éste es conti-
nuo con crisis paroxísticas, muchas veces con un dolor mix-
to. 
La evidencia ideal para la elección de los fármacos en un 
algoritmo de tratamiento estaría basada en la comparación 
de los fármacos, tanto en su efi cacia como en sus efectos 
secundarios, pero a pesar de ello no hay un consenso entre 
los expertos en las directrices a seguir en el tratamiento del 
DNC, posiblemente debido a la heterogeneidad de las etio-
logías de los mecanismos y síntomas del DN, a pesar de los 
estudios metaanalíticos o revisiones de artículos. La tabla 7 
muestra los resultados de los estudios seleccionados.
Dolor neuropático simpático
Síndrome doloroso regional complejo
El síndrome doloroso regional complejo (SDRC) es una enti-
dad clínica de difícil diagnóstico. Fue descrita por primera 
vez en 1864 por Silas Weir-Mitchell y desde entonces ha 
recibido múltiples defi niciones. El término “causalgia” fue 
acuñado en 1864 para describir un “dolor desproporcionado 
en los dedos, posterior a un daño nervioso, junto a otros 
cambios clínicos que fueron reportados como nutriciona-
les”. En un principio, ésta comenzó a denominarse “distro-
fi a simpático refl eja”. Desde entonces se han desarrollado 
múltiples hipótesis sobre el origen del cuadro clínico.
El SDRC agrupa a una serie de entidades nosológicas que 
aparecen después de un daño o lesión, con presencia de 
dolor regional con predominio distal y que se acompaña, al 
mismo tiempo, de alteraciones sensitivas. 
Posiblemente, el SDRC sea el que más desconcierta tanto 
al paciente como al clínico, ya que a pesar de las innume-
rables publicaciones aparecidas sobre él, todavía continúan 
siendo aspectos desconocidos su fi siopatología, su evolución 
natural y su tratamiento más adecuado, debido en gran par-
te a que todo lo que se ha publicado acerca de este síndro-
me ha sido de tipo descriptivo, basado en experiencias clí-
nicas, que con gran frecuencia no refl ejan de una manera 
adecuada su gran diversidad clínica.
En 1994, la IASP lo defi nió como “un síndrome complejo, 
fundamentalmente doloroso, neuropático, crónico, des-
proporcionado a la lesión traumática tisular o neurológica 
que lo origina, que incluye una gama de síntomas y signos 
variados y de tipo neurovegetativo”. La IASP, para facilitar 
la interpretación clínica y su identifi cación, delimitó 2 
subtipos54: a) tipo I, en ausencia de daño neurológico (co-
nocido como “distrofi a simpaticorrefl eja”), y b) tipo II, 
cuando existe daño neurológico (conocido como “causal-
gia”).
Fisiopatología. Su fi siopatología no está del todo aclarada. 
En la mayoría de las ocasiones, el paciente reconoce la 
presencia de un estímulo traumático previo. El SDRC se 
caracteriza clínicamente por la presencia de 2 situaciones 
distintas: un estado agudo acompañado de síntomas de 
infl amación regional y un estado crónico, que se caracteriza 
por la presencia de trastornos neuropáticos.
Durante mucho tiempo se pensó que la causa principal de 
este síndrome era una alteración del SNS. Dicha idea provi-
no de la experiencia clínica demostrada, por la cual muchos 
pacientes con este síndrome encontraban alivio de su dolor 
después de la realización de uno o varios bloqueos del sim-
pático. Pero no se consiguió que los clínicos aceptaran, de 
forma unánime, la presencia de algún criterio diagnóstico 
particular y, debido a ello, pacientes diagnosticados de este 
Tabla 6 Estudios de seguridad en neuralgia del trigémino (NT)
Carbamacepina 
 Los efectos adversos sobre el SNC, como mareos, ataxia y diplopia dependen de las dosis iniciales del 
fármaco, por ello se recomienda iniciar el tratamiento siempre con dosis bajas. El efecto colateral más 
precoz es la somnolencia, que aparece a las 24-48 h de iniciado el tratamiento. También hay que tener 
en cuenta las alteraciones hematológicas que pueden aparecer con su administración a largo plazo, las 
más frecuentes son: anemia aplásica, agranulocitosis, pancitopenia y trombocitopenia. Previo al inicio 
del tratamiento es recomendable la realización de un estudio de la función hepática del paciente y de un 
hemograma, que es conveniente monitorizar de forma periódica mientras dure el tratamiento con 
carbamacepina. Se debe suspender el tratamiento en todos los casos en los que se observa un descenso 
de alguna de las series hematológicas o cuando se observa un empeoramiento de la función hepática128,131
Oxcarbacepina 
 La frecuencia de la aparición de efectos adversos relacionados con la administración de oxcarbacepina es 
muy variable según los diversos estudios. Estos efectos adversos son, generalmente, transitorios o 
tolerables, los de aparición más frecuente son los que afectan al SNC, somnolencia, mareo, cefalea y 
diplopia, y al aparato digestivo, náuseas y vómitos. No se han descrito reacciones de fallo hepático, 
pancreatitis ni de anemia aplásica. Tampoco se ha objetivado la aparición de leucopenia, efecto 
relativamente frecuente con la administración de carbamacepina. Un efecto secundario específi co de la 
oxcarbacepina es la inducción de hiponatremia. Muchos de los pacientes con hiponatremia tomaban, de 
forma simultánea, diuréticos y la mayor parte permanecía asintomática. Cuando aparecen síntomas 
clínicos, lo hacen en forma de astenia, laxitud, cefalea, apatía, inapetencia, lentitud mental o 
indiferencia. Hay determinados factores de riesgo que se asocian con la hiponatremia, como la edad 
avanzada y el empleo de dosis de oxcarbacepina superiores a 30 mg/kg de peso135
SNC: sistema nervioso central.
06 REVISION (445-467).indd   456
18/11/09   10:20:13
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
457
síndrome por un médico no eran ratifi cados en él por otro 
médico.
Diagnóstico. Los criterios diagnósticos del SDRC son, funda-
mentalmente, clínicos. Por ello, se le dividió en 2 tipos, según 
cuál fuese el tipo de lesión desencadenante del proceso: 
a) tipo I, que aparece después de una lesión de partes blandas, 
y b) tipo II, cuyo desencadenante es una lesión nerviosa.
Los SDRC se caracterizan por la presencia de síntomas 
sensoriales, autónomos y motores precedidos, habitual-
mente, por una lesión o inmovilización, con un curso clínico 
normalmente desproporcionado con respecto a la lesión ini-
cial, tanto en la intensidad de los síntomas como en su du-
ración. Ante un paciente aquejado con este síndrome es 
necesario: a) llevar a cabo una búsqueda exhaustiva de la 
existencia de una lesión nerviosa; b) evitar (dentro de lo 
posible) los procedimientos intervencionistas, sobre todo 
los que no han demostrado una efi cacia signifi cativa, y c) 
nunca se debe descuidar la existencia de un posible origen 
psicológico del cuadro. 
La distribución de los hallazgos es regional, aparecen 
predominantemente en la parte distal de las extremidades 
y, según la defi nición de la IASP, no necesariamente están 
circunscritos al territorio del nervio periférico.
Los síntomas y signos más importantes son dolor espontá-
neo o provocado con alodinia e hiperalgesia, asociado (en 
algún momento del curso clínico) con edemas, cambios en 
el fl ujo cutáneo y actividad sudomotora anómala en la re-
gión donde aparece el dolor. Suele asociarse con una fuerte 
alteración de la función motora. 
Tabla 7 Estudios de efi cacia en dolor neuropatico (DN) de origen central
AD 
 ADT: el ADT con el que hay más experiencia es con la amitriptilina, con la que hay un nivel de evidencia 
de tipo 2 con un NNT de 1,7. En el estudio se valoraba que al menos tuviera un alivio del 50% 
comparado con placebo para el dolor central por ictus; así como en su utilización para el dolor central 
por lesión de la médula, en la que no se encontraron mejores resultados que con el placebo. El uso de 
este grupo de fármacos está muy limitado por sus efectos secundarios135,136
 
 AD no tricíclicos: cualquiera de los 2 grupos existentes, los IRSN como los ISRS, aunque presentan 
menos efectos secundarios que los tricíclicos no hay ensayos que recomienden su utilización en el DNC
Anticonvulsionantes  Carbamacepina: hay un estudio a dosis de 800 mg/día en el ictus, con ligera mejoría en pocos 
pacientes comparada con amitriptilina y placebo. Es un fármaco con importantes efectos secundarios 
hematológicos, metabólicos y neurológicos
  
 Oxicarbacepina: es un fármaco que en el DNC no tiene ningún ensayo clínico, su utilización en distintas 
comunicaciones se basa en la ausencia de los efectos secundarios de tipo hematológico y metabólico 
que presentaba la carbamacepina 
 
 Gabapentina: en el DN por lesión medular tiene una evidencia tipo 2 y un NNT de 5,2, y la pregabalina, 
que tiene una evidencia de tipo I y un NNT de 4,8 obteniendo los mejores resultados en pacientes con 
lesiones medulares, tanto incompletas como completas137
 
 Lamotrigina: tiene buena efi cacia en el tratamiento del dolor central por ictus a dosis bajas, 200 mg/
día, y es bien tolerada. En pacientes con dolor por lesión medular incompleta su utilización a dosis de 
400 mg/día aunque a esas dosis un número importante de pacientes al cabo de un tiempo tuvo que 
abandonar el tratamiento por sus efectos secundarios138
 
 Zonisamida: ue utilizada en pacientes con DN de diversas etiologías pero en el de origen central hay 
muy poca experiencia y ningún ensayo clínico139,140
 
 Otros antiepilépticos están siendo utilizados en estudios y ensayos clínicos debido a los resultados 
insatisfactorios, pero ninguno en un patrón de DNC
Opiáceos 
 La utilización de opiáceos en el DN sigue siendo un tema controvertido, pero cada vez aparecen más 
trabajos que relatan alivios importantes del mismo. Rowbotham et al demostraron la efi cacia de éstos 
en el DNC, en un estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado, logrando alivios del dolor con dosis 
bajas del 21% y con dosis altas del 36%. Los opiáceos nuevos, como la oxicodona y el tramadol, 
utilizándolos pautadamente y a largo plazo han demostrado tener efi cacia en el tratamiento del dolor 
neuropático con un NNT de 2,5 en el primero a dosis moderadas de 60 mg, y el segundo un NNT de 4,6 
a dosis de 400 mg, la morfi na o metadona de liberación controlada con un NNT de 2,79. Pero 
específi camente para el dolor central no hay ninguna evidencia científi ca que justifi que la utilización 
de los opiáceos como primera elección. Actualmente, se están realizando estudios acerca de la 
utilización de cannabinoides en el tratamiento del DN de la esclerosis múltiple con buenos resultados 
comparados a placebo. Una buena terapéutica antiálgica sería la utilización de varios fármacos, a veces 
del mismo grupo, teniendo en cuenta las posibles interacciones y los mecanismos de acción de éstos 
con el fi n de obtener o potenciar la acción analgésica o neuromoduladora del dolor141-143
AD: antidepresivos; ADT: antidepresivos tricíclicos; DNC: dolor neuropático central; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotoni-
na-noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NNT: número necesario de pacientes a tratar para 
obtener una respuesta deseable de efi cacia.
06 REVISION (445-467).indd   457
18/11/09   10:20:13
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
458 
J.R. González-Escalada et al
Tabla 8 Estudios de efi cacia en síndrome doloroso regional complejo (SDRC)
Etapa temprana AINE 
La bibliografía es inconsistente a la hora de demostrar su utilidad en el tratamiento 
o aguda 
 
 del DN144.  Comúnmente se utilizan durante la fase infl amatoria del SDRC tipo I, si 
bien las evidencias a largo plazo y los datos de seguridad son pobres145. En el 2005 se 
publicó una revisión sobre los tratamientos recomendados en el SDRC donde se 
evidencia la inefi cacia de los AINE en estos pacientes146. En la actualidad, no hay 
estudios controlados que prueben su efi cacia. Puede considerarse su uso en fases 
tempranas del síndrome147
 
Corticoides 
 Sólo los corticoides por vía oral producen benefi cios a largo plazo en el SDRC en fases 
tempranas de la enfermedad, se ha comprobado que la prednisona alivia el dolor en 
estos pacientes durante un par de meses84,148
 
Calcitonina 
 La efi cacia de la calcitonina por vía nasal es controvertida, en cambio los 
bisfosfonatos (alendronato y pamidronato) sí han demostrado ser efi caces en el alivio 
del dolor en estos pacientes5
Etapa tardía  
Lidocaína tópica 
Actúa a través de la inhibición de los canales del sodio dependientes del voltaje.
o crónica 
 
Hay evidencia que soporta que los parches de lidocaína al 5% en el tratamiento del 
 
 
dolor neuropático es fuerte51. El objetivo principal de la utilización del parche de 
 
 
lidocaína en estos pacientes es evitar la alodinia, para ello se utilizan durante un 
 
 
período de 12 h al día y no más de 3 parches al mismo tiempo83,84. En resumen, los 
 
 
parches de lidocaína son una buena alternativa de tratamiento del SDRC148
 
Capsaicina 
 Mejora la alodinia pero no es bien tolerada por los pacientes debido a sus efectos 
secundarios. No hay evidencias serias acerca de su efi cacia en estos pacientes
 
AD 
 La efi cacia de los ADT ha sido superada por los nuevos AD duales. En 2005, Stacey 
publicó una revisión del tratamiento del dolor secundario a neuropatía periférica y en 
él concluye que los ADT son los fármacos más efi caces en este tipo de DN, con un 
nivel 1 de evidencia. Todavía no hay estudios controlados que avalen la efi cacia de 
ADT en el SDRC149, si bien, en general, se consideran efi caces en el SDRC (con un nivel 
4 de evidencia), a pesar de que no han sido bien estudiados en esta patología147. En 
cuanto a los nuevos AD, tanto los ISRS como los IRNS, su utilización en el SDRC 
presenta un nivel de evidencia 4147. Si bien no hay estudios controlados que avalen su 
efi cacia en el SDRC150, en general se consideran efi caces en éste (nivel 4 de 
evidencia), a pesar de que no han sido bien estudiados en esta patología147. Los ADT 
están recomendados como primera línea de tratamiento en DN, excepto en la NT150
 
Anticonvulsionantes  Sólo 5 de estos fármacos han sido bien estudiados en estudios aleatorizados, 
controlados y doble-ciego: gabapentina, lamotrigina, fenitoína, carbamacepina y 
pregabalina. En principio, estos fármacos, se consideran que son efi caces en el 
tratamiento del SDRC, especialmente en los de tipo II, si bien no hay evidencias 
acerca de su efi cacia específi ca147. 
 
Gabapentina: 
 la dosis mínima recomendada en el dolor del SDRC va desde los 600 mg/día 70,149 hasta 
los 3.600 mg/día151,152. Se aconseja iniciar su administración a dosis bajas (100-300 
mg/día) para titular la dosis necesaria durante un período de 7-10 días, 
incrementando la dosis de 100 a 300 mg/día hasta conseguir analgesia, o bien que 
aparezcan efectos secundarios151
 
Pregabalina: 
 se recomienda su utilización en estos pacientes, si bien faltan estudios que sustenten 
su uso rutinario153. También se necesita iniciar con dosis bajas (75 mg/día) e ir 
incrementando la dosis hasta llegar a una de 300 mg/día 
 
Carbamacepina: 
 a dosis de 600 mg/día durante 8 días demostró una reducción signifi cativa del dolor. 
No es el antiepiléptico de elección, si bien puede ser útil como segunda línea de 
tratamiento
 
Opiáceos 
 Varios estudios a doble ciego han demostrado la efi cacia de determinados opiáceos 
(oxicodona, metadona y morfi na) en distintos modelos de DN70, si bien hay, por parte 
de los médicos, una cierta resistencia a usarlos en estos pacientes. En la actualidad, 
no hay evidencias sólidas que avalen su utilización. Los opiáceos pueden usarse como 
primera o segunda línea de tratamiento. El más utilizado es el tramadol, que es una 
buena opción en pacientes sin uso previo de opiáceos. La dosis efectiva oscila entre 
100 y 400 mg/día
 
 
 
 
(Continúa)
06 REVISION (445-467).indd   458
18/11/09   10:20:13
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
459
Puede llegar a observarse atrofi a de la piel, las uñas y 
otros tejidos blandos, alteraciones en el crecimiento del 
vello, pérdida de la movilidad de las articulaciones y, en 
raras ocasiones, desmineralización ósea.
Formas clínicas. Como se ha indicado, hay 2 formas clínicas 
distintas, tipo I y tipo II. El diagnóstico diferencial entre 
ellas se puede hacer teniendo en cuenta los siguientes 
criterios: 
1. Síndrome de dolor regional complejo de tipo I.
—  Existencia de un acontecimiento inicial nocivo o una cau-
sa de inmovilización.
—  Dolor continuo, alodinia o hiperalgesia desproporciona-
dos con respecto a la lesión inicial.
—  Evidencia en algún momento del curso clínico de edema, 
cambios en el fl ujo sanguíneo cutáneo o actividad sudo-
motora anómala en el área del dolor.
—  El diagnóstico queda excluido ante la presencia de alguna 
afección que pudiese ser la causa de la intensidad del 
dolor y de la disfunción.
2. Síndrome de dolor regional complejo tipo II.
—  Presencia de dolor continuo, alodinia o hiperalgesia tras 
una lesión en un nervio, no necesariamente limitados al 
territorio del nervio lesionado.
—  Evidencia en el curso clínico de edema, cambios en el 
fl ujo sanguíneo cutáneo o actividad seudomotora anóma-
la en el área del dolor.
—  El diagnóstico queda excluido ante la presencia de alguna 
afección que pudiese ser la causa del dolor o la disfun-
ción.
Tratamiento. La mayoría de los estudios sobre tratamiento 
del DN periférico se han llevado a cabo en 3 indicaciones: 
Tabla 8 Estudios de efi cacia en síndrome doloroso regional complejo (SDRC) (continuación)
 
Lidocaína intravenosa 
 Es efi caz en la reducción del dolor espontáneo y evocado, si bien siempre se debe 
administrar en presencia de un médico y funciona tanto en el SDRC tipo I como II. 
Tiene un nivel de evidencia 45
 
Anti alfa-adrenérgicos 
 Son opciones de última línea, observándose una disminución tanto de la alodinia 
como de la hiperalgesia con la administración de la clonidina en gel tópico. Su 
nivel de evidencia es de 45
 
Bloqueos nerviosos simpáticos  Se considera como referencia en el tratamiento del dolor en el SDRC, si bien se 
desconoce su efi cacia real, estos bloqueos pueden ser cruciales como 
coadyuvantes, sobre todo para facilitar la rehabilitación y la fi sioterapia. Asimismo, 
se ha demostrado la poca o nula efi cacia del bloqueo del ganglio estrellado, siendo 
su nivel de evidencia de 45
 
Estimulación medular 
 Se puede utilizar en los pacientes cuyo dolor haya sido refractario a todas las 
medidas terapéuticas anteriormente reseñadas, en el SDRC tipos I y II. La evidencia 
clínica ha establecido su efi cacia y efectividad en el SDRC tipo I y en menor grado 
en el tipo II154. El bloqueo nervioso simpático en el SDRC puede ser crucial como 
adyuvante y para facilitar la rehabilitación y la fi sioterapia155
AD: antidepresivos; ADT: antidepresivos tricíclicos; AINE: antiinfl amatorios no esteroideos; DN: dolor neuropático; IRSN: inhibidores 
de la recaptación de serotonina-noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. 
NPH, NDD y NT52. Apoyándose en la efi cacia demostrada 
por determinados fármacos en estos tipos de DN, éstos se 
están utilizando en otros tipos de DN, tanto central como 
periférico, como: SDRC, dolor lumbar, lesiones medulares, 
dolor postamputación, etc., en los cuales hay ausencia 
o debilidad de evidencias acerca de la efi cacia de los 
fármacos55,56. El tratamiento del SDRC también es complejo, 
ya que es necesario abordar el tratamiento farmacológico 
al mismo tiempo que el tratamiento rehabilitador. En la 
actualidad, todavía no hay publicaciones con niveles óptimos 
de evidencia en el tratamiento farmacológico de este 
cuadro. Debido a ello, la IASP plantea que el tratamiento 
farmacológico del SDRC se base en los resultados de los 
estudios con mejor nivel de evidencia para el tratamiento 
de la NDD y NPH57.
La búsqueda de la revisión para el SDRC dio como resul-
tado los estudios con relación a efi cacia que se describen en 
la tabla 8.
En lo relativo a seguridad de las alternativas farmacote-
rapéuticas, hoy en día está sufi cientemente probado que el 
enfoque del tratamiento del SDRC, tanto del tipo I como del 
II, debe ser un enfoque multidisciplinario. Se debe iniciar el 
tratamiento analgésico (que estará en relación con la inten-
sidad del cuadro doloroso) junto con el tratamiento rehabi-
litador y, fi nalmente, el psiquiátrico. Este planteamiento 
debe quedar muy claro para el médico que trate a un pa-
ciente con este síndrome, ya que es imposible conseguir 
una recuperación funcional del paciente si no se hace un 
enfoque multidisciplinar. 
En cuanto al tratamiento farmacológico de estos pacien-
tes, éste se encuentra al revisar la bibliografía que, prácti-
camente, se han utilizado todo tipo de fármacos sin ajus-
tarse a ningún criterio a la hora de su administración. Con 
estas recomendaciones, se ha intentado hacer una recopila-
ción de los distintos fármacos que cuentan con un nivel de 
evidencia sufi ciente para “recomendar” su utilización en 
este cuadro doloroso. 
06 REVISION (445-467).indd   459
18/11/09   10:20:13
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
460 
J.R. González-Escalada et al
Tabla 9 
Interacciones medicamentosas
Carbamacepina 
 Su administración conjunta con paracetamol puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad y disminuir 
sus efectos terapéuticos. También pueden disminuir el efecto terapéutico de los corticoides debido al 
aumento del metabolismo de éstos
  
 Se estimula el metabolismo hepático de las xantinas (teofi lina y aminofi lina) y puede disminuir los 
efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina por inducción de la actividad enzimática 
  
 Disminuye las concentraciones séricas y reduce las vidas medias de eliminación de la primidona, ácido 
valproico, barbitúricos, benzodiacepinas y anticonvulsionantes del grupo succinimida o hidantoina. Se 
potencian los efectos depresores sobre el SNC con el uso simultáneo de ADT, haloperidol y fenotiazinas 
En cambio pueden disminuir los valores séricos de doxiciclina, anticonceptivos orales y fenitoína cuando 
se administran conjuntamente (Ribera, 2006)
  
 El uso de IMAO ha dado lugar a la aparición de crisis hiperpiréticas, crisis hipertensivas y, en 
determinados casos, cuadros de convulsiones severas
Oxcarbacepina 
 Su asociación con fenitoína produce un aumento en los valores plasmáticos de la fenitoína. En pacientes 
que están recibiendo politerapia, la sustitución de la oxcarbacepina por un inductor enzimático puede 
ocasionar un aumento clínicamente signifi cativo de la concentración plasmática de los otros 
antiepilépticos, esta situación debe evitarse para que no aparezcan efectos adversos (Herranz, 2002)
  
 La oxcarbacepina no interacciona con la eritromicina, propoxifeno, cimetidina ni warfarina y tiene 
interacciones muy ligeras, sin repercusión clínica con verapamilo
  
 Reduce la biodisponibilidad del etinilestradiol con menoscabo del efecto de los AD orales, por ello, en 
mujeres tratadas con oxcarbacepina deben utilizarse anticonceptivos orales con más de 50 mg de estrógenos
  
 Interacciones: a la hora de señalar las posibles interacciones de los fármacos utilizados en el tratamiento 
del SDRC, sólo vamos a mencionar los que se utilizan con mayor frecuencia
Gabapentina 
 No se metaboliza in vivo y, por lo tanto, no interfi ere con el metabolismo de otros FAE, como fenitoína, 
ácido valproico o carbamacepina. Los estudios in vitro han puesto de manifi esto que la gabapentina no 
inhibe ninguna de las isoformas de las enzimas más importantes del citocromo P450. Su administración 
junto con anticonceptivos orales no infl uye en su farmacocinética. Su coadministración, junto con 
antiácidos que contengan aluminio o magnesio, reduce su biodisponibilidad en un 24%. Por ello, se 
recomienda administrar la gabapentina 2 h después de la administración del antiácido
Pregabalina 
 Dado que se excreta principalmente inalterada en orina, no inhibe el metabolismo de fármacos in vitro y 
no se une a proteínas plasmáticas, no es probable que produzca interacciones farmacocinéticas o sea 
susceptible de éstas. No se han observado interacciones farmacocinéticas relevantes entre pregabalina y 
fenitoína, carbamacepina, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, topiramato, loracepam y 
oxycodona. Su administración junto con anticonceptivos orales no infl uye en la farmacocinética ni en el 
estado de equilibrio de ninguna de las 2 sustancias
AD: antidepresivos; ADT: antidepresivos tricíclicos; FAE: fármacos antiepilépticos; IMAO: inhibodires de la monoaminooxidasa; SDRC: 
síndrome doloroso regional complejo; SNC: sistema nervioso central. 
Dolor neuropático periférico
Parche de lidocaína al 5%
Terapia combinada
con opiáceos y tramadol
Gabapentina
Pregabalina
ADT
IRSNI
Sí
No
Neuralgia postherpética
y neuropatía focal
con alodinia
Figura 1 Algoritmo para el tratamiento del dolor neuropático periférico, según Finnerup et al4. ADT: antidepresivos tricíclicos; 
IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina.
06 REVISION (445-467).indd   460
18/11/09   10:20:14
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
461
Con relación a la valoración de su nivel de seguridad, 
todos los fármacos “recomendados” en el SDRC ya se valo-
ran en otros apartados, por lo que no se ha considerado 
necesario volver a hacerlo.
Algoritmos de decisión
Neuralgia postherpética y neuropatía diabética 
dolorosa
Para tratar el dolor crónico, neuropático, que presentan 
ambos grupos de pacientes (NPH y NDD) se utilizan estrate-
gias similares (fi g. 2). 
Neuralgia del trigémino
Los 2 fármacos más usados en NT son la carbamacepina (200-
1.200 mg/día) (nivel de recomendación A) y la oxcarbacepina 
(600-1.800 mg/día) (nivel de recomendación B). La oxcarba-
cepina tiene un menor nivel de evidencia que la carbamace-
pina. El baclofen y la lamotrigina tienen un nivel de eviden-
cia C. Por lo tanto, se recomendará una primera línea de 
tratamiento con carbamacepina u oxcarbacepina. No hay 
evidencias en cuanto a la combinación de fármacos (fi g. 3).
Síndrome doloroso regional complejo 
Es necesario implicar en profundidad al paciente con SDRC 
en el tratamiento de su problema y, al mismo tiempo, hacer 
Tratamiento analgésico complementario
Si alodinia
Primera línea
Parche de lidocaína 5%
No alodinia
Primera línea
ADT
Amitriptilina 75 mg dosis nocturna
Si dolor moderado
combinar tratamientos analgésicos:
dosis bajas de tramadol + paracetamol
Segunda línea
Lidocaína intravenosa
y capsaicina
Si no se tolera la amitriptilina nortriptilina
Si dolor moderado-intenso:
tramadol dosis 400 mg/día
Si excesiva sedación por amitriptilina,
usar en su lugar: imipramina,
clomipramina en dosis
matutina
Si alteración cardíaca, prostatismo,
 glaucoma, trastornos cognitivos,
 no indicados ADT o > 65
Duloxetina 60 mg/día
Venlafaxina, buena opción en NPD
 (NNT superior a duloxetina)
En caso de usar tratamiento con tramadol
 riesgo de sindrome serotoninérgico,
en este caso usar otro analgésico
Si dolor intenso
– Buprenorfina transdérmica,
   perfil antineuropático, de elección
   en pacientes polimedicados y con
   dificultades en la ingesta oral
– Oxicodona
Segunda línea
Si contraindicación ADT:
FAE o combinarlos con ADT cuando éstos
han conseguido beneficio parcial
Gabapentina
(más segura pero menos efectiva)
Pregabalina
(más efectiva pero menos segura)
Tercera línea
FAE no existen evidencias:
tiagabiana, topiromato y carbamacepina
Tratamiento disestesia
NPH
NDD
Figura 2 Algoritmo para el tratamiento de la neuralgia postherpética (NPH) y la neuropatía diabética dolorosa (NDD). ADT: anti-
depresivos tricíclicos; FAE: fármacos antiepilépticos; NNT: número necesario de pacientes a tratar.
06 REVISION (445-467).indd   461
18/11/09   10:20:14
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
462 
J.R. González-Escalada et al
hincapié en que éste se debe instaurar lo antes posible, de 
preferencia dentro de los primeros 3 meses después del 
diagnóstico correcto, si se quiere evitar que hagan su apari-
ción las secuelas que lo acompañan. Dado el polimorfi smo y 
la incertidumbre de su patogenia, es difícil poder establecer 
un algoritmo terapéutico para esta enfermedad, y eso a pe-
sar de ser una de las que más posibilidades de tratamiento 
se han propuesto y ensayado. Por lo tanto, es necesario rea-
lizar un abordaje terapéutico individualizado y, a ser posi-
ble, multidisciplinar, el cual precisará de varias opciones 
terapéuticas según cuál sea la gravedad del cuadro (fi g. 4).
Dolor neuropático de origen central (fi g. 5)
Conclusiones
—  Establecer correctamente tanto el diagnóstico como la 
evaluación del DN. 
—  Una vez establecido el diagnóstico correcto, tratar la causa 
desencadenante del dolor, siempre que ello sea posible.
—  Identifi car todas las situaciones que, de una u otra forma, 
puedan infl uir en el tratamiento a seguir: fármacos y do-
sis adecuadas.
—  Establecer con el paciente unas expectativas reales a 
conseguir, explicándole tanto el diagnóstico como las po-
sibilidades reales de tratamiento.
—  Los ADT, los inhibidores de la recaptación de serotonina-
noradrenalina, los ligandos de los canales de calcio alfa2-
delta y la lidocaína tópica han demostrado su efi cacia en 
el tratamiento de distintos tipos de DN; por lo tanto, se 
pueden considerar como primera línea de tratamiento 
farmacológico.
—  En los pacientes en los que con la administración de esta 
primera línea de fármacos, solos o en combinación, no se 
obtenga un alivio sufi ciente del dolor, es aconsejable la ad-
ministración de una segunda línea de fármacos, como el 
tramadol y los opiáceos potentes. Se pueden administrar 
solos o en combinación con los fármacos de primera línea.
Figura 3 Algoritmo para el tratamiento de la neuralgia del trigémino (NT).
Tratamiento analgésico complementario
Si alodinia
Primera línea
Parche de lidocaína 5%
No alodinia
Si dolor moderado
combinar tratamientos analgésicos:
dosis bajas de tramadol + paracetamol
Segunda línea
Lidocaína intravenosa
y capsaicina
Tratamiento farmacológico
Primera línea
Carbamacepina-oxcarbacepina
Si dolor moderado-intenso:
tramadol dosis 400 mg/día
No responde al tratamiento farmacológico
Tratamiento intervencionista
Si dolor intenso
– Buprenorfina transdérmica,
   perfil antineuropático, de elección
   en pacientes polimedicados y con
   dificultades en la ingesta oral
– Oxicodona
Tratamiento disestesia
NT
Grupo I < 65 años sin patología asociada:
             – Descomprensión vascular
             – Si fracasa: pasa al grupo II
Grupo II > 65 años sin patología asociada
                 con irradiación de dolor:
              – Infiltraciones de los puntos de
                 Valleix
Grupo III > 65 años con patología asociada
                  con/sin irradiación de dolor:
               – Balón de radiocirugía
               – Fracasa: tratamiento paliativo
06 REVISION (445-467).indd   462
18/11/09   10:20:15
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático 
463
—  Los pacientes cuyo dolor no responda de una forma ade-
cuada a la administración, sola o en combinación, de los 
fármacos de primera y segunda líneas, son susceptibles 
de la utilización (en ellos) de diversas técnicas invasivas 
recomendadas en el tratamiento del DN. Para ello, es 
conveniente que estos pacientes sean derivados a centros 
especializados en este tipo de tratamiento (unidades de 
tratamiento del dolor).
—  Es muy importante que el médico asuma que con las 
distintas líneas de tratamiento existentes en la actua-
lidad, sólo es posible conseguir un control adecuado 
del dolor en el 60% de los pacientes que inician trata-
miento. 
Confl icto de intereses
Los autores declaran no tener ningún confl icto de intere-
ses.
Bibliografía
1. Merskey H, Bogduk N. Classifi cation of Chronic Pain. Seattle: 
IASP Press; 1994.
2. Merskey H. Clarfying defi nition of neuropathic pain. Pain. 
2002;96:408-9. 
Figura 4 Algoritmo para el tratamiento del síndrome del dolor regional complejo (SDRC). i.v.: intravenosa.
Tratamiento rehabilitador
Si alodinia
Primera línea
Lidocaína parche 5%
No alodinia
Si dolor moderado
combinar tratamientos analgésicos:
dosis bajas de tramadol + paracetamol
Segunda línea
Lidocaína i.v.
Capsaicina
Primera línea
Anticonvulsionantes
(gabapentina o pregabalina)
Si dolor moderado-intenso:
tramadol dosis 400 mg/día
Tratamiento farmacológico
SDRC
Tratamiento psicológico
Tratamiento analgésico
complementario
Segunda línea
Tratamiento intervencionista
Corticoides de efecto
 retardado en fase aguda
Si dolor intenso
– Buprenorfina transdérmica,
   perfil antineuropático, de elección
   en pacientes polimedicados y con
   dificultades en la ingesta oral
– Oxicodona
Figura 5 Algoritmo para el tratamiento del síndrome del dolor neuropático de origen central (DNOC). AD: antidepresivos; ADT: AD 
tricíclicos.
Primera
opción
ADT
Primera opción
Pregabalina
Gabapentina
Tramadol
Oxicodona
Esclerosis múltiple:
cannabinoides
(experimental)
Ictus
Medular
Tratamiento analgésico
 complementario
DNOC
Segunda opción
lamotrigina
Segunda opción
AD duales
06 REVISION (445-467).indd   463
18/11/09   10:20:15
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.
464 
J.R. González-Escalada et al
3. González-Escalada JR. Dolor neuropático. En: González-Esca-
lada JR, editor. Dolor neuropático. Vol. 5. Madrid: Editorial 
SED; 2006. p. 7-29. 
4. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Al-
gorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based 
proposal. Pain. 2005;118:289-305.
5. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hanson P, Jensen TS. EFNS 
guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. 
Eur J Neurol. 2006;13:1153-69.
6. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, Ware MA, Watson CP, Sessle BJ, 
et al. Pharmacological management of chronic neuropathic 
pain. Pain Research Management. 2007;12:13-21.
7. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. Chronic neuropathic 
pain: mechanisms, drug targets and measurement. Fundam 
Clin Pharmacol. 2007;21:129-36.
8. Pharmacological management of chronic pain neuropathic 
pain – Consensus statement and guidelines from the Canadian 
Pain Society. Pain Research Management; 2007;12:13-21.
9. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nur-
mikko T, et al; EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharma-
cological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006; 
13:1153-69.
10. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup 
NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropa-
thic pain: Evidence-based recommendations. Pain. 2007; 
132:237-51.
11. Rowbotham MC, Fields HL. Post-herpetic neuralgia: the rela-
tion of pain complaint, sensory disturbance, and skin tempe-
rature. Pain. 1989;39:129-44.
12. Nurmikko T. Clinical features and pathophysiologic mechanisms 
of postherpetic neuralgia. Neurology. 1995;45 Suppl 8:S54-5.
13. Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S, Sigurdsson JA. Pre-
valence of postherpetic neuralgia after a fi rst episode of her-
pes zoster: prospective study with long term follow up. BMJ. 
2000;321:794-6.
14. Geha PY, Baliki MN, Wang X, Harden RN, Paice JA, Apkarian AV. 
Brain dynamics for perception of tactile allodynia (touch-indu-
ced pain) in postherpetic neuralgia. Pain. 2008;138:641-56.
15. Guess HA, Broughton DD, Melton LJ, Kurland LT. Epidemiology 
of herpes zoster in children and adolescents: a population-
based study. Pediatrics. 1985;76:512-7.
16. Katz J, McDermott MP, Cooper EM, Walther RR, Sweeney EW, 
Dworkin RH. Psychosocial risk factors for postherpetic neural-
gia: a prospective study of patients with herpes zoster. J Pain. 
2005;6:782-90.
17. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and pre-
valence of post-herpetic neuralgia: a retrospective survey in 
an elderly population. Eur J Pain. 1999;3:335-42.
18. Dworkin RH, Portenoy RK. Pain and its persistence in herpes 
zoster. Pain. 1996;67:241-51.
19. Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocai-
ne patch: double-blind controlled study of a new treatment 
method for post-herpetic neuralgia. Pain. 1996;65:39-44.
20. Fields HL, RowbothamM, Baron R. Postherpetic neuralgia: 
irritable nociceptors and deafferentation. Neurobiol Dis. 
1998;5:209-27.
21. Davies L, Cossins L, Bowsher D, Drummond M. The cost of 
treatment for post-herpetic neuralgia in the UK. Pharma-
coeconomics. 1994;6:142-8.
22. Nurmikko T, Wells C, Bowsher D. Pain and allodynia in pos-
therpetic neuralgia: role of somatic and sympathetic nervous 
systems. Acta Neurol Scand. 1991;84:146-52.
23. Oaklander AL. The density of remaining nerve endings in hu-
man skin with and without postherpetic neuralgia after shin-
gles. Pain. 2001;92:139-45.
24. Bonezzi C, Demartini L. Treatment options in postherpetic 
neuralgia. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:25-35.
25. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A’Hern RP, Rice AS. 
Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: A quantitative 
systematic review. PLoS Med. 2005;2:e164.
26. Vieweg WV, Wood MA. Tricyclic antidepressants, QT interval 
prolongation, and torsade de pointes. Psychosomatics. 2004; 
45:371-7.
27. Yamamoto W, Sugiura A, Nakazato-Imasato E, Kita Y. Charac-
terization of primary sensory neurons mediating static and 
dynamic allodynia in rat chronic constriction injury model. J 
Pharm Pharmacol. 2008;60:717-22.
28. Milligan ED, Twining C, Chacur M, Biedenkapp J, O’Conner K, 
Poole S, et al. Spinal glia and proinfl ammatory cytokines me-
diate mirror-image neuropathic pain in rats. J Neurosci. 2003; 
23:1026-40.
29. Drew GM, Siddall PJ, Duggan AW. Mechanical allodynia follo-
wing contusion injury of the rat spinal cord is associated with 
loss of GABAergic inhibition in the dorsal horn. Pain. 2004; 
109:379-88.
30. Opstelten W, Eekhof J, Neven AK, Verheij T. Treatment of her-
pes zoster. Can Fam Physician. 2008;54:373-7.
31. Pedersen LH, Nielsen AN, Blackburn-Munro G. Anti-nocicep-
tion is selectively enhanced by parallel inhibition of multiple 
subtypes of monoamine transporters in rat models of persis-
tent and neuropathic pain. Psychopharmacology. 2005;182: 
551-61.
32. Haanpää M, Laippala P, Nurmikko T. Allodynia and pinprick 
hypesthesia in acute herpes zoster, and the development of 
postherpetic neuralgia. J Pain Symptom Manage. 2000;20:
50-8.
33. Kolk-Yuen Ho MBBS, Huh B. Topical amitriptyline versus lido-
cain in the treatment of neuropatic pain. Clin J Pain. 
2008;24:51-5.
34. Leon-Casasola OA. multimodal appproaches to the manage-
ment of neuropatic pain: the role of topical analgesia. J Pain 
Symptom Manage. 2007;33:356-64.
35. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell 
M. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-
herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-la-
bel, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 
2009;25:1663-76.
36. Granot R, Day RO, Cohen ML, Murnion B, Garrick R. Targeted 
pharmacotherapy of evoked phenomena in neuropathic pain: 
a review of the current evidence Pain Med. 2007;8:48-64. 
37. Boulton AJ, Malick RA. Diabetic neurophaty. Med Clin North 
Am. 1998;82:909-29.
38. Handevidt F. Peripheral neuropathy in persons with diabetes. 
Clin Excell Nurse Pract. 2001;5:17-20. 
39. Brooks B, Delaney-Robinson C, Molyneaux L, Yue DK. Endothe-
lial and neural regulation of skin microvascular blood fl ow in 
patients with diabetic peripheral neuropathy: effect of treat-
ment with the isoform-specifi c protein kinase C beta inhibi-
tor, ruboxistaurin. J Diabetes Complications. 2008;22:
88-95.
40. Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, Irving GA. Diabetic periphe-
ral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo 
Clin Proc. 2006;81 4 Suppl:S3-11.
41. Barrett AM, Lucero MA, Le T, Robinson RL, Dworkin RH, Chap-
pell AS. Epidemiology, public health burden, and treatment of 
diabetic peripheral neuropathic pain: a review. Pain Med. 
2007;8 Suppl-2:S50-62.
42. Vileikyte L, Leventhal H, González JS, Peyrot M, Rubin RR, 
Garrow A, et al. Diabetic peripheral neuropathy and depressi-
ve symptoms: the association revisited. Diabetes Care. 2005; 
28:2378-83.
43. Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai KS, Stacey 
B. Pain severity in diabetic peripheral neuropathy is associa-
ted with patient functioning, symptom levels of anxiety and 
06 REVISION (445-467).indd   464
18/11/09   10:20:15
D
o
c
u
m
e
n
t
o
 
d
e
s
c
a
r
g
a
d
o
 
d
e
 
h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
e
l
s
e
v
i
e
r
.
e
s
 
e
l
 
0
2
/
0
1
/
2
0
1
0
.
 
C
o
p
i
a
 
p
a
r
a
 
u
s
o
 
p
e
r
s
o
n
a
l
,
 
s
e
 
p
r
o
h
í
b
e
 
l
a
 
t
r
a
n
s
m
i
s
i
ó
n
 
d
e
 
e
s
t
e
 
d
o
c
u
m
e
n
t
o
 
p
o
r
 
c
u
a
l
q
u
i
e
r
 
m
e
d
i
o
 
o
 
f
o
r
m
a
t
o
.