Syndrome des antiphospholipides : thromboses vasculaires et avortements à répétition

Apr 6, 2019 | Publisher: moussayerkhadija | Category: Health & Medical |  | Collection: Maladies Auto-immunes | Views: 8 | Likes: 1

Revue de Mdecine Gnrale et de Famille / N8 Dcembre 2018 250 Itinraire d'une pathologie Rsum Le syndrome des antiphospholipides est une maladie auto-immune due la prsence d'anticorps dirigs contre les phospholipides, constituants des membranes cellulaires. Primaire ou secondaire une autre maladie auto-immune, souvent le lupus, il provoque une hypercoagulabilit sanguine responsable de thromboses artrielles, veineuses ou obsttricales potentiellement graves. Khadija MOUSSAYER* Le syndrome des antiphospholipides Une maladie auto-immune provoquant thromboses vasculaires et avortements rptition Les phospholipides sont un mlange de lipides et d'acide phosphorique impliqus dans un grand nombre de ractions physiologiques telles le maintien de la structure cellulaire, la coagulation sanguine, et le dveloppement du complexe fto-placentaire. Le syndrome des antiphospholipides se caractrise par la prsence durable d'auto-anticorps antiphospholipides (aPL) comprenant l'anticoagulant circulant, l'anticardiolipine, l'anti-b2-glycoprotine I (b2-GPI), ainsi que des anticorps dirigs contre d'autres phospholipides. * Cabinet de mdecine interne, Casablanca @ : Moussayerkhadija@gmail.com La prvalence du SAPL primaire dans la population gnrale est trs diffi cile valuer et serait de l'ordre de 0,5 %. Lorsqu'une personne souffre d'un lupus systmique, elle a un risque de 20 40 % d'avoir un SAPL associ. Les aPL sont dtectables dans jusqu' 5 % de la population gnrale, mais ne suffi sent pas signer le syndrome s'ils ne sont pas associs des signes cliniques. Ces anticorps doivent tre trouvs au moins deux reprises 12 semaines d'intervalle, car ils peuvent tre prsents de faon transitoire au dtour d'infections diverses (notamment infection par le VIH, hpatites virales ou syphilis), de certains traitements mdicamenteux (chlorpromazine, quinidiniques, btabloquants et interfron principalement), et de certaines noplasies (hmopathies malignes et tumeurs solides) et mme chez des individus sains. Ces aPL, non associs au SAPL, sont presque toujours transitoires et ne prdisposent pas un risque thrombotique [1]. Comme pour le lupus, ce sont les femm es qui sont le plus souvent touches par cette maladie, soit environ 5 fois plus que les hommes. Une maladie rare souvent associe au lupus Revue de Mdecine Gnrale et de Famille / N8 Dcembre 2018 251 Prsentation clinique domine par les thromboses Les thromboses vasculaires Les thromboses surviennent aussi bien dans les artres que les veines ou aussi dans les petits vaisseaux. Tous les territoires vasculaires, mme les plus inhabituels, peuvent tre touchs : veine cave, artres des membres suprieurs, du cerveau, du rein, du cur, ... ou veines des membres, du cou, du foie. La rapidit de dveloppement de la thrombose est trs variable : elle va du tableau aigu au dveloppement indolent d'une ischmie tissulaire. La migration du thrombus est frquente. Certains malades ne dvelopperaient que des thromboses veineuses ou des embolies pulmonaires (SAPL veineux), d'autres des manifestations essentiellement artrielles (SAPL artriel) : ischmie crbrale, comitialit, livdo, valvulopathie cardiaque et nphropathie ischmique. Quinze pour-cent des patients combinent pisodes artriels et veineux [2]. Dans le SAPL primitif, l'incidence de thrombose veineuse est de 50 60 %, de thrombose artrielle de 30 45 %. De manire gnrale : Les thromboses veineuses profondes des membres infrieurs sont prsentes dans 29 55 % des cas, se compliquent chez 50 % des patients par une embolie pulmonaire. Les thromboses ou embolies artrielles, moins frquentes, atteignent principalement le systme nerveux central (50 % des cas), les artres coronaires (25 %). Des thromboses de la microcirculation : micro- angiopathie thrombotique rnale, ncrose cutane. Les complications obsttricales Les principales complications obsttricales sont les fausses couches rptition, les accouchements prmaturs, ainsi que les morts ftales sans malformations et des retards de croissance intra- utrins. Les femmes ayant des anticorps aPL prsentent une proportion inhabituellement leve de pertes ftales au-del de la 10me semaine de gestation, alors que les interruptions spontanes de grossesse ont rarement lieu aprs cette priode embryonnaire. Les accouchements prmaturs sont dus des complications hypertensives (telles que les prclampsies et clampsies) ou des insuffi sances utro-placentaires. Au total, le risque de fausse couche est de 80 % et celui de perte ftale est multipli par 26 [3]. Les autres manifestations Atteinte neurologique Les manifestations sont les migraines, les accidents ischmiques transitoires crbraux, la chore, les accidents vasculaires constitus en territoire sous- cortical. Une atrophie corticale est note chez les patients lupiques. Des infarctus crbraux volontiers rcidivants peuvent conduire une dmence vasculaire. Des convulsions, une mylopathie transverse, une hypertension intracrnienne se rencontrent galement. Un SAPL est rechercher devant un AVC chez le sujet jeune. Atteinte cardiaque Le systme cardiovasculaire est l'un des organes cibles du SAPL, avec des atteintes polymorphes et potentiellement graves, pouvant aller d'une atteinte valvulaire asymptomatique un infarctus du myocarde. Elles comportent : Des anomalies valvulaires (paississement valvulaire et vgtations) Des maladies artrielles occlusives (athrosclrose et infarctus du myocarde) Un risque d'hypertension artrielle pulmonaire Des dysfonctions ventriculaires et d'ventuels thrombi intracardiaques. Revue de Mdecine Gnrale et de Famille / N8 Dcembre 2018 252 Itinraire d'une pathologie Elles justifient la ralisation d'une chographie cardiaque avec Doppler chez tous les patients ayant des AP. Il est galement ncessaire de proposer une valuation cardiovasculaire la recherche d'une athrosclrose infraclinique chez ces patients risque, notamment en cas de lupus associ [4]. Les valves mitrales sont le plus souvent atteintes (37 %) avec un dysfonctionnement valvulaire de type rgurgitation (27 %). Les atteintes aortiques tricuspidiennes et pulmonaires, les anomalies stnosantes, les thromboses intracavitaires sont plus rarement en cause. Une endocardite mitrale non bactrienne de type de Libman-Sacks est possible. Le SAPL serait impliqu dans 20 % des infarctus du myocarde de l'adulte jeune [5]. Manifestations dermatologiques Elles sont domines par le livedo : prsent sur les membres et le tronc, la peau est marbre avec de fi nes bandes violaces formant des mailles de fi let. Le livedo est souvent physiologique notamment lorsqu'il est prsent sur les cuisses chez les personnes minces exposes au froid. Ce type de livdo li au SAPL ralise le syndrome de Sneddon quand il s'associe aux accidents vasculaires crbraux. Les autres manifestations cutanes sont trs diverses et comprennent notamment le purpura, le syndrome de Raynaud, les ulcrations, la ncrose cutane ou encore l'apparition de lignes rouges sous les ongles appeles hmorragies sous-unguales en fl ammche. Thrombopnie Dans le SAPL primitif, la frquence d'une thrombopnie est de 40 %. A l'inverse, diffrents auteurs retrouvent des aPL dans environ 30 % des purpuras thrombopniques idiopathiques. Des syndromes d'Evans sont rapports lorsque la thrombopnie s'accompagne d'une anmie hmolytique auto-immune. Les thromboses des petits vaisseaux (artrioles, capillaires et veinules), miment une microangiopathie thrombotique telle que le syndrome hmolytique urmique et le purpura thrombotique thrombocytopnique. Syndrome catastrophique du SAPL ( SCAPL) C'est une complication d'une mortalit trs leve, dans plus de 40 % des cas. Elle affecte moins de 1 % des patients avec SAPL, soit de novo ou chez des patients connus, souvent dclenche par une infection, un arrt de l'anticoagulation ou une intervention chirurgicale, mme mineure. Elle est due l'apparition simultane de thromboses dans plusieurs territoires vasculaires induisant une dfaillance multiple des organes et d'un syndrome de dtresse respiratoire aigu. L'atteinte rnale hypertensive est la plus frquente (71 % des cas) suivie de l'atteinte pulmonaire (64 %) : syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) et embolie pulmonaire. Sont galement frquentes, l'atteinte crbrale (62 %) et l''atteinte cardiaque (51 %) qui se prsente le plus souvent sous forme d'une insuffi sance cardiaque ou d'un infarctus du myocarde [6]. Tableau I : Manifestations cliniques frquentes du SAPL Cardiaques Angor instable, infarctus myocardique, valvulopathie, etc. Hmatologiques Anmie hmolytique, thrombocytopnie, microangiopathie thrombotique, coagulation intravasculaire dissmine, etc. Neurologiques Accident vasculaire crbral, accident ischmique transitoire, pilepsie, mono nvrite multiple, etc. Rnales Thromboses artrielles ou veineuses, insuffi- sance rnale chronique et aigu, hypertension artrielle, etc. Pulmonaire Embolie pulmonaire, hypertension artrielle pulmonaire, etc. Digestives Infarctus msentrique, hpatique, splnique, syndrome de Budd-Chiari, etc. Cutanes Thrombophlbite superficielle, infarctus cutan, livedo reticularis, purpura, blue toe syndrome, etc. Obsttricales Fausses couches, retard de croissance, syndrome de HELLP, prclampsie, clampsie, etc. Vasculaires Thromboses aortiques, des artres et veines de tout territoire et tout calibre Revue de Mdecine Gnrale et de Famille / N8 Dcembre 2018 253 Les critres diagnostiques du SAPL Le diagnostic de SAPL est dfi ni si au moins un critre clinique et un critre biologique sont prsents (critres de 2004 rviss en 2006) (Tableau II). Un traitement reposant sur les anticoagulants Il repose sur la prvention et le traitement des thromboses vasculaires. Ds le premier accident thrombotique, les AVK sont utiliss avec un INR cible compris entre 2 et 3 pour une thrombose veineuse et entre 3 et 4 en cas de thrombose artrielle ; en cas d'association avec les antiagrgants plaquettaires, cette cible peut tre rabaisse entre 2 et 3. Le traitement doit tre poursuivi indfi niment [7]. L'hydroxychloroquine est associe, en raison de ses effets antithrombotiques en particulier s'il existe un LES associ [8]. Dans un contexte de fausses couches rptition, on utilise l'hparine dose prventive, en cas de morts ftales in utro dose prventive ou intermdiaire. En cas d'antcdent thrombotique, l'hparine est utilise dose curative puisque les AVK sont tratognes et doivent tre remplacs pendant la grossesse. Lorsque la prise en charge est adquate, 70 % des patientes donneront naissance un enfant vivant [9]. Devant un aPL asymptomatique dcouvert soit fortuitement chez un sujet sain l'occasion d'un bilan d'hmostase pr-opratoire, soit dans l'valuation d'une malade atteinte de LES, l'aspirine est gnra- lement propose pour la prvention primaire des thromboses [10]. Conclusion Le SAPL doit tre voqu devant toute thrombose vasculaire, en particulier chez une personne jeune ou lors d'avortements rptition. Depuis la description du SAPL, des progrs majeurs ont t raliss dans sa comprhension, tant sur le plan physiopathologique que thrapeutique. Les Tableau II : Critres diagnostiques du SAPL Thrombose vasculaire Au moins un pisode thrombotiquea touchant tout tissu ou organe : - Artriel - Veineux - ou des petits vaisseaux Morbidit obsttricale Survenue d'au moins : - Une mort ftale inexplique, aprs la 10me semaine d'amnorrhe, avec morphologie ftale normaleb - Une naissance prmature, avant la 34me semaine de grossesse, d'un ftus morphologiquement normal, en rapport avec la survenue d'une clampsie ou d'une pr clampsie svre, ou avec dmonstration d'une insuffisance placentaire - Trois fausses couches conscutives et inexpliques avant la 10me semaine d'amnorrhe, aprs exclusion d'une anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et d'une anomalie chromosomique maternelle ou paternelle Critres biologiques - Lupus anticoagulant prsent au moins 2 reprises, 12 semaines d'intervallec - Anticorps anticardiolipines (IgG et/ou IgM) prsents au moins 2 reprises, un titre intermdiaire ou lev (> 40 UGPL ou MPL, ou > 99e percentile)d - Anticorps anti-bta 2 GP1 (IgG ou IgM) prsents un titre > au 99e percentile, au moins 2 reprises, 12 semaines d'intervallee a. La thrombose doit tre confirme par un critre objectif et valid (aspect typique l'imagerie ou, pour l'examen anatomopathologique, la thrombose doit tre prsente sans qu'il y ait prsence d'une inflammation vasculaire sous-jacente) b. Documente par une chographie ou par examen macroscopique c. Dtection selon les recommandations de l'ISTH (International Society of Thrombosis and Hemostasis) d. Mesur par une technique ELISA standardise e. Selon une technique ELISA standardise Revue de Mdecine Gnrale et de Famille / N8 Dcembre 2018 254 Itinraire d'une pathologie Le SAPL est une maladie auto-immune mdie par des auto-anticorps. Il y a une prdominance dans les manifes- tations des thromboses vasculaires, surtout veineuses. Dans le SAPL, les atteintes peuvent toucher les vaisseaux du cur, du systme nerveux, du rein et du foie. Des manifestations non thrombotiques, comme la chore et le livedo, peuvent survenir. Parmi les principales complications, il y a les manifestations obsttricales (avortements rptition et morts ftales in utro). Le traitement repose sur les anticoagulants. Points essentiels anticoagulants reprsentent la pierre angulaire de la prise en charge de cette maladie. Confl it d'intrt L'auteur dclare n'avoir aucun lien d'intrt. Rfrences 1. Darnige L. Laboratory diagnosis of antiphospholipid syndrome. Rev Med Interne. 2006;27:296-301. 2. Arnaud L, Amoura Z. Syndrome des anticorps antiphospholipides, EMC , Trait de Medecine Akos. 2012;7(2):1-4. 3. Fain O, Mekinian A. Vascularites systmiques. Rev Prat. 2015;65. 4. Le Guern V. Manifestations cardiaques au cours du syndrome des antiphospholipides, Dossier cur et mdecine interne, 28 fvrier 2010 Ralits cardiologiques. 5. Cervera R et al. High prevalence of significant heart valve lesions in patients with the primary antiphospholipid syndrome. Lupus;1991(1):43-7. 6. Cervera R et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the CAPS registry . J Autoimm. 2009;32:240-5. 7. Ruiz-Irastorza G et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus. 2011;20(2):206-18. 8. Edwards MH et al. Hydroxychloroquine reverses thrombogenic properties of antiphospholipid antibodies in mice. Circulation. 1997;96:4380-4. 9. Arnaud L. Pregnancy and antiphospholipid syndrome. Rev Med Interne. 2011;32 Suppl 1:S26-30. 10. Wahl DG et al. Prophylactic antithrombotic therapy for patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies: do the benefi ts outweigh the risks? A decision analysis. Arch Intern Med. 2000;160:2042-8.

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune due à la présence d’anticorps dirigés contre les phospholipides, constituants  des membranes cellulaires. Primaire ou secondaire à une autre maladie auto-immune, souvent le lupus, il provoque une hypercoagulabilité sanguine responsable de thromboses artérielles, veineuses ou obstétricales potentiellement graves.

Points importants du SAPL :

1/  maladie auto-immune médiée par des auto-anticorps

2 / prédominance dans les manifestations des thromboses vasculaires, surtout veineuses

3/ des atteintes pouvant toucher les vaisseaux du cœur, du système nerveux, du rein et du foie

4/ existence de manifestations non thrombotiques  comme la chorée et  le livedo

5/ parmi les principales complications,  les manifestations obstétricales : avortements à répétition et  morts fœtales in utéro

6/ un traitement  reposant  sur les anticoagulants


Les phospholipide sont  un mélange de lipides et d’acide phosphorique impliqués  dans un grand nombre de réactions physiologiques telles le maintien de la structure cellulaire, la  coagulation sanguine, et le développement du complexe foeto-placentaire. Le SAPL  se  caractérisée  par la présence durable d’auto-anticorps antiphospholipides (aPL)  comprenant l’anticoagulant circulant, l’anticardiolipine, l’anti-b2-glycoprotéine I (b2-GPI), ainsi que des anticorps dirigés contre d'autres phospholipides.

Une maladie rare souvent associée au lupus

La prévalence du SAPL primaire  dans la population générale est  très difficile à évaluer et serait de l’ordre de 0,5%. Lorsqu’une personne  souffre d’un lupus systémique, elle a un risque de 20 à 40 % d’avoir un SAPL associé.

 Les Apl sont détectables dans jusqu'à 5 % de la population générale mais ne suffisent pas à signer le syndrome s'ils ne sont pas associés à des signes cliniques : ces anticorps doivent être trouvés à au moins deux reprises à 12 semaines d’intervalle, car ils peuvent être présents de façon transitoire au détour d’infections diverses (notamment infection par le VIH, hépatites virales ou syphilis), de certains traitements médicamenteux (chlorpromazine, quinidiniques, bêtabloquants et interféron principalement), et de certaines néoplasies ( hémopathies malignes et tumeurs solides) et même chez des individus sains. Ces aPL, non associés au SAPL, sont presque toujours transitoires et ne prédisposent pas à un risque thrombotique (1).  Comme pour le lupus, ce sont les femmes qui sont le plus souvent touchées par cette maladie, soit environ 5 fois plus que les hommes.

Dr MOUSSAYER KHADIJA  الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض  الشيخوخة   Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie

Présidente de l’Alliance Maladies Rares Maroc  رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب  
Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)

رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

Vice-présidente du Groupe de l’Auto-Immunité Marocain (GEAIM)

 

About moussayerkhadija

Dr MOUSSAYER KHADIJA  الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض  الشيخوخة

Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie en libéral

Présidente de l’Alliance Maladies Rares Maroc
رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب

Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)

رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

Vice-président du Groupe de l’Auto-Immunité Marocain (GEAIM)

Chairwoman of the Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association

Membre de la Société Marocaine de Médecine Interne (SMMI)                            

Vice-présidente de l’association marocaine des intolérants et allergiques au gluten (AMIAG)

Secrétaire générale de l'association des médecins internistes du grand Casablanca (AMICA).

Vice-présidente de l'association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale (AMFMF)

Consultante à l’Hôpital Cheikh Khalifa Ben Zayed de Casablanca

Ex chef de service à l’Hôpital de Kenitra

Ex  interne à l’Hôpital gériatrique Charles  Foy (Paris)

 

 

 

 

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