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D.N.I. HISTORIA CLINICA NOMB. FINANC. ETNIA DISTRITO 123 123000 PEREZ RODRIGUEZ JUANA 3 31 LIMA 456 456000 GUEVARA GUZMAN ALEX 1 64 CAJAMARCA 789 789000 FLORES QUESQUEN MARY 2 97 LAMBAYEQUE CENTRO POBLADO Sexo BLEC ESTA- Nacimiento P D R Edad LIMA F X M 2/25/1968 25 2 1968 52 CHOTA M F X 3/26/1990 26 3 1990 30 CHICLAYO F X M 4/27/1980 27 4 1980 39 CÓDIGO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA 99401 CONSEJERIA INTEGRAL A084 INFECCION INTESTINAL VIRAL B353 TIÑA PEDIS B373 CANDIDIASIS VAGINAL E119 DIABETES MELLITUS TIPO 2 E669 OBESIDAD G442 CEFALEA TENSIONAL I10X HIPERTENSIÓN ESENCIAL J028 FARINGITIS AGUDA J159 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD K008 ODONTALGIA K30X DISPEPSIA M069 ARTRITIS REUMATOIDE U310 ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO W544 MORDEDURA DE PERRO Z006 IMC NORMAL Z013 EXAMEN DE LA PRESION SANGUINEA Z017 EXAMEN DE LABORATORIO Z019 VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO AÑO MES 2020 MAYO 7 8 10 11 13 14 15 16 19 20 HISTORIA CLINICA FINANC. PERTE- ESTA- SER- CÓDIGO DIA DE NENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO LAB. CIE / CPT D.N.I. SALUD ETNIA P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R 1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO. 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO. 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL). PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA ÍTEMS 15 Y 16 (CONDICION DE INGRESO) PARA ÍTEM 18 PROCEDENCIA P D R F M 12 C C 2. P D R F M 11 C C 2. P D R F M 10 C C 2. P D R F M 9 C C 2. P D R F M 8 C C 2. P D R F M 7 C C 2. P D R F M 6 C C 2. P D R F M 5 C C 2. P D R F M 4 C C 2. P D R F M 3 C C 2. P D R F M 2 C C 2. D R F 1 C C 2. P M DISTRITO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE DE Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CENTRO DE SALUD 12 17 18 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud Codificador NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN MINISTERIO DE SALUD TURNO Nº de Formato MAÑANA TARDE OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA 1 2 3 4 5 6 9 Cara 02 7 8 10 11 13 14 15 16 19 20 HISTORIA CLINICA FINANC. PERTE- ESTA- SER- CÓDIGO DIA DE NENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO LAB. CIE / CPT D.N.I. SALUD ETNIA P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R N N 1. P D R R R 3. P D R 1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO. 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO. 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL). ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO. PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA ÍTEMS 15 Y 16 (CONDICION DE INGRESO) PARA ÍTEM 18 PROCEDENCIA P D R F M 25 C C 2. P D R F M 24 C C 2. P D R F M 23 C C 2. P D R F M 22 C C 2. P D R F M 21 C C 2. P D R F M 20 C C 2. P D R F M 19 C C 2. P D R F M 18 C C 2. P D R F M 17 C C 2. P D R F M 16 C C 2. P D R F M F M 15 C C 2. F M 14 C C 2. P D R 12 17 18 DISTRITO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE 13 C C 2. DE Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO P D R 9 AÑO MES 2020 MAYO DNI 7 8 9 14 17 18 21 22 D.N.I. FINANC. ESTA- SER- CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO LAB. CIE / CPT FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 2 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 3 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 4 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 5 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 6 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 7 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 8 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R R R CENTRO DE SALUD F Pab D Hb N Hb R R F Pab N TALLA TALLA C C M PC PESO N X D M X M C C M PC PESO N R R F Pab D Hb N M TALLA C C M PC PESO N X D Hb R R F Pab F Pab D Hb X R R X N M TALLA C C M PC PESO N R F Pab N M TALLA C C M PC PESO N PC PESO N D Hb R X F Pab D Hb N M TALLA C C M N M TALLA C C M PC PESO N X R R F Pab M TALLA C C PESO N N X M PC D Hb R R DISTRITO EDAD PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINAL EVALUACION ANTROPOMETRICA HEMOGLOBINA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE 12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CENTRO POBLADO LOTE MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS PAGINA FECHA PROCES. UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA 11 13 15 16 19 20 DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO M T NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 2 3 4 5 6 AÑO MES 2020 MAYO DNI 7 8 9 14 17 18 21 22 D.N.I. FINANC. ESTA- SER- CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO LAB. CIE / CPT FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 9 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 10 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 11 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 12 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 13 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 14 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 15 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 16 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R 17 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1. P D R 2. P D R 3. P D R 4. P D R 5. P D R 6. P D R D Hb R R F Pab F Pab D Hb X R R X N M TALLA C C M PC PESO N R F Pab N M TALLA C C M PC PESO N PC PESO N D Hb R X F Pab D Hb N M TALLA C C M N M TALLA C C M PC PESO N X R R D Hb R R F Pab F Pab D Hb X R R X N M TALLA C C M PC PESO N R F Pab N M TALLA C C M PC PESO N PC PESO N D Hb R X F Pab D Hb N M TALLA C C M N M TALLA C C M PC PESO N X R R F Pab M TALLA C C PESO N N X M PC D Hb R R 11 13 15 16 19 20 CENTRO DE SALUD DISTRITO EDAD PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINAL EVALUACION ANTROPOMETRICA HEMOGLOBINA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE 12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CENTRO POBLADO NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 2 3 4 5 6 AÑO MES 2020 MAYO DNI 7 8 9 14 17 18 21 22 D.N.I. FINANC. ESTA- SER- CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO LAB. CIE / CPT FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 2 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 3 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 4 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 5 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 6 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 7 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 8 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 9 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 10 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 11 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 12 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO. 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO. 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL). (*) Opcional ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 M PC PC M M PC PC M M PC PC M M PC PC M M PC M PC M PC M PC DISTRITO EDAD PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINAL TIPO DE 12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CENTRO POBLADO 11 13 15 16 19 20 CENTRO DE SALUD EVALUACION ANTROPOMETRICA HEMOGLOBINA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO M T NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN LOTE MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS PAGINA FECHA PROCES. UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA 1 2 3 4 5 6 AÑO MES 2020 MAYO DNI 7 8 9 14 17 18 21 22 D.N.I. FINANC. ESTA- SER- CÓDIGO DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO LAB. CIE / CPT FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 13 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 14 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 15 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 16 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 17 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 18 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 19 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 20 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 21 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 22 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 23 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 24 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 25 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: X PESO N N 1. P D R M TALLA C C 2. P D R D F Pab Hb R R 3. P D R 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO. 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO. 3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL). (*) Opcional ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 CENTRO DE SALUD PC M M PC PC M M PC PC M M PC PC M M PC PC M M PC M PC EVALUACION ANTROPOMETRICA HEMOGLOBINA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA M PC M PC NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN TIPO DE 12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO DISTRITO EDAD PERIMETRO CEFALICO Y ABDOMINAL CENTRO POBLADO 11 13 15 16 19 20 2 3 4 5 6
