Formato HIS MINSA Excel Pro 2.0

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D.N.I. HISTORIA CLINICA
NOMB.
FINANC. ETNIA
DISTRITO
123
123000
PEREZ RODRIGUEZ JUANA
3
31
LIMA
456
456000
GUEVARA GUZMAN ALEX
1
64
CAJAMARCA
789
789000
FLORES QUESQUEN MARY
2
97
LAMBAYEQUE
CENTRO POBLADO Sexo BLEC ESTA- Nacimiento
P
D
R
Edad
LIMA
F
X
M
2/25/1968
25
2
1968
52
CHOTA
M
F
X
3/26/1990
26
3
1990
30
CHICLAYO
F
X
M
4/27/1980
27
4
1980
39
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
99401
CONSEJERIA INTEGRAL
A084
INFECCION INTESTINAL VIRAL
B353
TIÑA PEDIS
B373
CANDIDIASIS VAGINAL
E119
DIABETES MELLITUS TIPO 2
E669
OBESIDAD
G442
CEFALEA TENSIONAL
I10X
HIPERTENSIÓN ESENCIAL
J028
FARINGITIS AGUDA
J159
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
K008
ODONTALGIA
K30X
DISPEPSIA
M069
ARTRITIS REUMATOIDE
U310
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO
W544
MORDEDURA DE PERRO
Z006
IMC NORMAL
Z013
EXAMEN DE LA PRESION SANGUINEA
Z017
EXAMEN DE LABORATORIO
Z019
VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO
AÑO
MES
2020
MAYO
7
8
10
11
13
14
15
16
19
20
HISTORIA CLINICA
FINANC.
PERTE-
ESTA-
SER-
CÓDIGO
DIA
DE
NENCIA
EDAD SEXO
BLEC
VICIO
LAB.
CIE / CPT
D.N.I.
SALUD
ETNIA
P
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N
1.
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3.
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1.
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3.
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1.
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3.
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1.
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3.
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1.
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3.
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N
1.
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3.
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N
1.
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3.
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N
1.
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3.
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N
1.
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3.
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N
1.
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3.
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N
1.
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R
3.
P
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N
N
1.
P
D
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R
R
3.
P
D
R
1 USUARIO
4 SOAT
7 SANIDAD EP
10 OTROS
N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)
5 SANIDAD FAP
8 SANIDAD PNP
11 EXONERADO C=
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD
6 SANIDAD NAVAL
9 PRIVADOS
R=
PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
R = DX REPETIDO (CONTROL).
PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD
PARA ÍTEMS 15 Y 16 (CONDICION DE INGRESO)
PARA ÍTEM 18
PROCEDENCIA
P
D
R
F
M
12
C
C
2.
P
D
R
F
M
11
C
C
2.
P
D
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M
10
C
C
2.
P
D
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F
M
9
C
C
2.
P
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M
8
C
C
2.
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7
C
C
2.
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6
C
C
2.
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5
C
C
2.
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4
C
C
2.
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M
3
C
C
2.
P
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F
M
2
C
C
2.
D
R
F
1
C
C
2.
P
M
DISTRITO
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
TIPO DE
DE
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO
CENTRO DE SALUD
12
17
18
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
Codificador
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
MINISTERIO DE SALUD
TURNO
Nº de Formato
MAÑANA
TARDE
OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
1
2
3
4
5
6
9
Cara 02
7
8
10
11
13
14
15
16
19
20
HISTORIA CLINICA
FINANC.
PERTE-
ESTA-
SER-
CÓDIGO
DIA
DE
NENCIA
EDAD SEXO
BLEC
VICIO
LAB.
CIE / CPT
D.N.I.
SALUD
ETNIA
P
D
R

N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
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N
N
1.
P
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3.
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N
1.
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N
1.
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D
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3.
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N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
N
N
1.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
1 USUARIO
4 SOAT
7 SANIDAD EP
10 OTROS
N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)
5 SANIDAD FAP
8 SANIDAD PNP
11 EXONERADO C=
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD
6 SANIDAD NAVAL
9 PRIVADOS
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
R = DX REPETIDO (CONTROL).
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD
PARA ÍTEMS 15 Y 16 (CONDICION DE INGRESO)
PARA ÍTEM 18
PROCEDENCIA
P
D
R
F
M
25
C
C
2.
P
D
R
F
M
24
C
C
2.
P
D
R
F
M
23
C
C
2.
P
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R
F
M
22
C
C
2.
P
D
R
F
M
21
C
C
2.
P
D
R
F
M
20
C
C
2.
P
D
R
F
M
19
C
C
2.
P
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R
F
M
18
C
C
2.
P
D
R
F
M
17
C
C
2.
P
D
R
F
M
16
C
C
2.
P
D
R
F
M
F
M
15
C
C
2.
F
M
14
C
C
2.
P
D
R
12
17
18
DISTRITO
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
TIPO DE
13
C
C
2.
DE
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO
P
D
R
9
AÑO
MES
2020
MAYO
DNI
7
8
9
14
17
18
21
22
D.N.I.
FINANC.
ESTA- SER-
CÓDIGO
DIA
HISTORIA CLINICA
10
SEXO
BLEC VICIO
LAB.
CIE / CPT
FICHA FAMILIAR
ETNIA
P
D
R
1 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
2 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
3 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
4 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
5 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
6 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
7 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
8 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
R
R
CENTRO DE SALUD
F
Pab
D
Hb
N
Hb
R
R
F
Pab
N
TALLA
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
X
D
M
X
M
C
C
M
PC
PESO
N
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F
Pab
D
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N
M
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
X
D
Hb
R
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F
Pab
F
Pab
D
Hb
X
R
R
X
N
M
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
R
F
Pab
N
M
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
PC
PESO
N
D
Hb
R
X
F
Pab
D
Hb
N
M
TALLA
C
C
M
N
M
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
X
R
R
F
Pab
M
TALLA
C
C
PESO
N
N
X
M
PC
D
Hb
R
R
DISTRITO
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
TIPO DE
12
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
FECHA PROCES.
UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA
11
13
15
16
19
20
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
TURNO
M
T
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
1
2
3
4
5
6
AÑO
MES
2020
MAYO
DNI
7
8
9
14
17
18
21
22
D.N.I.
FINANC.
ESTA- SER-
CÓDIGO
DIA
HISTORIA CLINICA
10
SEXO
BLEC VICIO
LAB.
CIE / CPT
FICHA FAMILIAR
ETNIA
P
D
R
9 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
10 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
11 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
12 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
13 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
14 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
15 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
16 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
17 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
1.
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
4.
P
D
R
5.
P
D
R
6.
P
D
R
D
Hb
R
R
F
Pab
F
Pab
D
Hb
X
R
R
X
N
M
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
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N
M
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C
C
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PC
PESO
N
PC
PESO
N
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X
F
Pab
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Hb
N
M
TALLA
C
C
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N
M
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
X
R
R
D
Hb
R
R
F
Pab
F
Pab
D
Hb
X
R
R
X
N
M
TALLA
C
C
M
PC
PESO
N
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C
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M
PC
PESO
N
PC
PESO
N
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X
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C
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M
TALLA
C
C
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PC
PESO
N
X
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X
M
PC
D
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R
R
11
13
15
16
19
20
CENTRO DE SALUD
DISTRITO
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
TIPO DE
12
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
2
3
4
5
6
AÑO
MES
2020
MAYO
DNI
7
8
9
14
17
18
21
22
D.N.I.
FINANC.
ESTA- SER-
CÓDIGO
DIA
HISTORIA CLINICA
10
SEXO
BLEC VICIO
LAB.
CIE / CPT
FICHA FAMILIAR
ETNIA
P
D
R
1 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
2 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
3 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
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2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
4 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
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2.
P
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Pab
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3.
P
D
R
5 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
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2.
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D
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Pab
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6 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
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2.
P
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3.
P
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7 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
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1.
P
D
R
M
TALLA
C
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2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
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3.
P
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R
8 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
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3.
P
D
R
9 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
10 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
11 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
12 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
1 USUARIO
4 SOAT
10 OTROS
PESO = kg
N=
PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
P =
DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)
5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO
TALLA = Cm
C=
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
D =
DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD
6 SANIDAD NAVAL
Hb = Valor
R=
PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
R =
DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD
ITEM 16
ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO)
ITEM 20
M
PC
PC
M
M
PC
PC
M
M
PC
PC
M
M
PC
PC
M
M
PC
M
PC
M
PC
M
PC
DISTRITO
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
TIPO DE
12
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO
11
13
15
16
19
20
CENTRO DE SALUD
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
TURNO
M
T
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
FECHA PROCES.
UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA
1
2
3
4
5
6
AÑO
MES
2020
MAYO
DNI
7
8
9
14
17
18
21
22
D.N.I.
FINANC.
ESTA- SER-
CÓDIGO
DIA
HISTORIA CLINICA
10
SEXO
BLEC VICIO
LAB.
CIE / CPT
FICHA FAMILIAR
ETNIA
P
D
R
13 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
14 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
15 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
16 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
17 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
18 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
19 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
20 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
21 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
22 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
23 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
24 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
25 NOMB. Y APE. PACIENTE:
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO:
X
PESO
N
N
1.
P
D
R
M
TALLA
C
C
2.
P
D
R
D
F
Pab
Hb
R
R
3.
P
D
R
1 USUARIO
4 SOAT
10 OTROS
PESO = kg
N=
PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
P =
DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS)
5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO
TALLA = Cm
C=
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
D =
DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD
6 SANIDAD NAVAL
Hb = Valor
R=
PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
R =
DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD
ITEM 16
ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO)
ITEM 20
CENTRO DE SALUD
PC
M
M
PC
PC
M
M
PC
PC
M
M
PC
PC
M
M
PC
PC
M
M
PC
M
PC
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
M
PC
M
PC
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
TIPO DE
12
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DIAGNÓSTICO
DISTRITO
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
CENTRO POBLADO
11
13
15
16
19
20
2
3
4
5
6